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已婚育龄妇女计划生育/生殖健康服务需求

调查问卷

一、基本情况

1、您的居住地点是：______________乡镇(街道)_________村(居委会)

2、您的出生年月（阳历）？是：_______年_______月

3、您的文化程度是：

□小学及小学以下；□初中；□高中、中专、技校；□大专、大学及以上

4、您的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、

医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请说明：

____________________________________）

5、您配偶的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人

员、医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请

说明：____________________________________）

6、您生育过几个孩子？□没有小孩；□1个；□2个；□3个；□4个及以上

二、对计划生育/生殖健康服务的需求

7、以下哪些方面是您和您周围的人迫切需要知道的知识和获得的服务（可多选）？

□已经很好了，没有什么要求；

□有关人口和计划生育的法律法规知识；

□计划生育计划技术服务基本项目的免费政策；

□政府对计划生育困难户进行补助的政策；

□政府帮助独生子女父母解决养老后顾之忧的政策；

□各种避孕节育方法特点；

□避孕节育手术的随访服务；

□预防婴儿出生缺陷的基本知识；

□预防妇女生殖道感染的知识和服务；

□男性生殖健康的基本知识；

□预防艾滋病的基本知识；

□其他（请说明：_____________________________________）

8、您在怀孕前后得到过哪些服务？

□没有；□宣传、咨询、指导；□服用营养素；

□其他服务（请说明：_________________________________）

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9、您生育后多长时间首次落实避孕措施的？

□三个月以内；□三个月以后；□不需要落实；

□至今未落实（未落实的，直接跳至第20问，第10-19问不需回答）

10、您们夫妇目前采取何种避孕节育方法？

□无措施；□上环；□结扎；□避孕药；□避孕套；

□其他（请说明：____________________________________）

11、您是从______年______月开始使用这种避孕措施的。

12、您采取的避孕方法是免费的吗？

□完全免费；□部分免费；□全部自费

13、您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过这种方法的优缺点吗？

□介绍过；□没有介绍过；□记不清了

14、您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书“上签名？

□签过；□没有签过；□记不清了

15、采取这种避孕措施的一年内您得到过随访吗？

□没有；□有，随访服务内容是：_____________________________

16、您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理？

□没有不适；□有不适，但得到及时处理；□有不适，没有得到及时处理

17、采用现在的避孕方法是谁决定的？

□主要由丈夫决定；□主要由妻子决定；□由夫妇二人共同决定；

□主要由老人决定；□主要由村领导或计划生育专干决定；

□由村领导、计划生育专干与夫妇共同商量决定；

□主要由计划生育服务提供人员决定；

□由计划生育服务提供人员与夫妇共同商量决定；

□其他（请说明：________________________________________）

18、您对目前采用的避孕方法的满意程度如何？

□非常满意；□比较满意；□一般；□不太满意；□非常不满意

19、您目前使用的避孕