剖宫产病历_原创文档.pdf

赫章康盛医院

病历记录

姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：_______________________________

剖宫产住院病历

姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族婚姻：已婚职业：农民

籍贯：贵州赫章住址：入院日期：201

记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠

主诉：主诉：停经

现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP(201--)EDC(201-0-)

既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术

及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放

射性物质接触史。预防接种史不详。

月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP，白带量、色均正

。

常。

婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。

家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传

病患者。

过敏史：无明显的食物及药物过敏史。

体格检查

T：36.4°CP:75次/分R:19次/分BP:120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清

楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头

颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力

正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，

扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸

音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱

四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征(-),

布氏征(-)。

产科检查：一般情况：宫高48cm,腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,

无产兆，自述胎动正常。FHR120次/分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐

骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。

辅助检查

血常规：WBCX109/LRBCX1012/LPLTX109/LHGBg/L尿常规：

PH尿蛋白(-)隐血(-)镜检：阴性。BT:CT:。乙肝五项：HBsAg(-)HBsAb(-)

HBeAg(-)HBeAb(-)HBcAb(-)。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：

阴性。B超：BPDcm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。

初步诊断：1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破

3.胎儿宫内窘迫4.妊高症