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第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委

员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输

血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，

定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程，为院长

决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量

管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，

定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质

量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与

医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质

量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技

质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制.

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续

改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制.

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度，强化“基础理论、

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基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医

疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够

应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理

技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价.

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和

安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管

理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、

法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医

学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分

级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报

批.

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组

织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行

全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定

审批.在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选

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择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人

员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价.

四、临