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第九章正常产褥

产妇全身各器官(除乳房外)从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时间称产褥期(puerperium)，一般为6周。

第一节产褥期母体变化

一、生殖系统的变化

1．子宫子宫从胎盘娩出后到恢复至正常未孕状态的过程称为子宫复旧(involutionofuterus)。主要表现为子宫体肌纤维缩复、子宫内膜再生以及子宫颈的闭合。

(1)子宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是子宫平滑肌细胞数目减少，而是通过平滑肌细胞胞浆减少使肌细胞体积缩小，从而达到子宫体缩小。

(2)子宫内膜再生：胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，子宫的胎盘附着面积立即缩小，其血管扭曲，管腔变窄，血流缓慢，血栓形成，使出血逐渐停止。其后子宫创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，大约产后3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜覆盖；大约产后6周新生内膜将胎盘附着处全部修复。

(3)子宫颈：分娩刚结束时，子宫颈边软、松如皱起的袖口；于产后2～3日子宫颈口明显缩小，仅容2指；于产后1周，子宫颈内口关闭，外口的外形逐渐恢复；产后4周左右子宫颈外形完全恢复至非妊娠状态，但因子宫颈外口产时的轻度裂伤(常在3点及9点处)，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形变为产后的“一”字横裂。

2．阴道及外阴分娩刚结束时，阴道壁松弛，肌张力低，阴道黏膜皱襞消失，阴道腔扩大。产褥期阴道壁肌张力逐渐恢复，使阴道腔逐渐缩小。大约产后3周，阴道黏膜重新出现皱襞。即使至产褥期结束，阴道也不能完全恢复至妊娠前状态。

分娩刚结束时外阴轻度水肿，多在产后3天内自行消退。缝合的会阴切口一般在3～5天内愈合。初产妇处女膜在分娩时撕裂，形成残缺不全的处女膜痕。

3．骨盆底组织骨盆底肌肉及筋膜因产时过度伸展及部分肌纤维断裂，弹性常减弱。如果骨盆底肌纤维断裂不严重，产褥期坚持做产后健身操，避免腹压增加，则产褥期结束时，骨盆底肌肉及其托力可能恢复至接近妊娠前状态。如果骨盆底肌肉及筋膜撕裂伤严重，或产褥期过早参加体力劳动、长期腹压增加，可引起子宫、膀胱或直肠脱垂。

二、乳房的变化

乳房最重要的变化是泌乳。由于产后雌激素水平降低，对垂体泌乳素抑制解除，促使乳腺泌乳。吸吮乳头也是刺激泌乳的重要因素。实践表明，要维持乳腺持续泌乳，必须有不断的吸吮刺激。吸吮乳头还能反射性引起垂体后叶释放催产素，使包绕在乳腺腺泡最外层的肌上皮纤维收缩，使乳汁喷出。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪、健康状况有关，因此应保证哺乳产妇充足的睡眠、丰富的营养摄入，避免不良刺激。

产后7天内分泌的乳汁称初乳(c010strum)，因含β一胡萝卜素而呈淡黄色，乳汁与血浆等渗。初乳中含有丰富的蛋白质，包括。一乳白蛋白、8一乳球蛋白、酪蛋白等。必需氨基酸来自母血；非必需氨基酸部分来自母血，部分由乳腺上皮合成。初乳中含大量的细胞因子如白介素一6，它的浓度与局部免疫球蛋白A浓度直接相关。上皮细胞因子也较丰富，它能促进肠道黏膜的成熟与生长。一般产后40h乳汁量分泌增加，乳糖含量增加，乳糖可进入母血循环，经肾排泄产生糖尿。产后7～14天分泌的乳汁称过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪、乳糖含量增加。产后14天后分泌的乳汁为成熟乳，蛋白质占2％～3％，脂肪占4％，糖占8％～9％，无机盐占O．4％～O．5％。除维生素K以外，乳汁中含有几乎所有其他维生素，母维生素的摄入量与乳汁中维生素浓度直接相关。乳腺能浓缩某些元素如碘、锝、镓、铟等，故哺乳妇女上述元素的同位素应当避免使用。初乳及成熟乳中均含有大量抗体，如分泌型IgA，新生儿摄入后不被胃酸及胃蛋白酶消化破坏，能阻止致病菌黏附到胃肠道黏膜表面，从而起保护作用。故母乳喂养的新生儿不易患肠道感染。由于大多数药物可经母血到达乳汁中，故哺乳期妇女用药时，应考虑药物对新生儿及婴儿的影响。

三、循环及血液系统的变化

妊娠期增加的血容量在产后1周恢复到接近非妊娠状态。但在产后最初几天，循环血量明显增加(由于胎盘循环突然终止，加上妊娠期潴留在组织间隙中的组织液回流到体循环中)，产后48～72h心输出量保持高水平，但心率减慢，故心脏病产妇应注意此时的心脏负担加重，要预防心衰发生。

产褥早期，血液仍处于高凝状态，这有利于胎盘剥离面的血栓形成与止血。产后数小时纤维蛋白溶解活性逐渐恢复。产褥早期血小板数增高。妊娠期增高的凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅷ因子、Ⅸ因子等于产后2～3周降至非妊娠水平。

产褥早期，白细胞总数增高，粒细胞增加。红细胞、血红蛋白、血细胞压积有轻度波动，如果红细胞、血红蛋白明显下降，低于产前