用人单位职业病危害现状评价工作报告表.pdf

用人单位职业病危害现状评价工作报告表

用人单位名称：

用人单位公章：

填报日期：

填写说明

一、申请书由开展职业病危害现状评价的用人单位填写，一

式一份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字

迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害现状评价性质”栏根据用人单位

之前是够开展过职业病危害评价进行填写，为开展过任何职业病

危害评价的用人单位选择“首次评价”，已进行过职业病危害预

评价、控制效果评价、现状评价的用人单位选择“非首次评价”。

四、申请书中“职业病危害现状评价报告中专家组审查结论”

栏根据专家组审查结论进行填写，专家组同意通过现状评价报告

且未提出意见的选择“通过”，专家组同意通过现状评价报告但

提出了修改意见的选择“整改后通过”，现状评价报告首次评审

未通过，修改后复审通过的选择“复审后通过”。

用人单位全称包头圣龙亚麻纺织有限公司

用人单位详细地址邮编

法定代表人分管负责人

职业卫生工

职业卫生管理机构负责人

作联系人

联系电话（手机）传真

职业病危害项目申报情况已申报□未申报□

职业病危害现状评价报告

书名称

职业病危害现状评价报告

书编号

职业病危害现状评价性质首次评价□非首次评价□

职业病危害现状评价机构

名称及资质证书号

职业病危害现状评价报告

专家组组长

书专家评审会时间

职业病危害现状评价报告

通过□整改后通过□复审后通过□

书专家组审查结论

职业病危害现状评价报告

报告负责人

书最终稿提交时间

是否属于职业病危害严重

是□否□

的用人单位

—职工人数男女

职工总人数

职业病危害接触人数

职业健康检查

最近一年体检人数

体检合格人数

职业禁忌证人数

受培训负责人姓名培训单位

职业卫生培训

实际培训劳

应培训劳动者人数

动者人数

职业卫生职业病防治计划和实施方案有□无□