病历书写规范与管理制度范文（3篇）.pdf

病历书写规范与管理制度范文

1、病历书写的一般要求

(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字

规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标

明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可

写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按

照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的公布的简化字总表简化字总表的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特

色。

2、门诊病历书写要求

(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、

工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体

征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，

由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检

查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

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(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同

上上或或同前同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记

载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及

诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师

签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写

明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会

诊或转接等内容。

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观

察记录，以不延误抢救为前提。

4、住院病历(完整病历)书写要求

(1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

(2)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年

龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭

史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检

查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

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(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者

入院后____小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，

入院后____小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的

病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历

完成时间可由科主任酌情规定。

(4)实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师

指导下进行。

(5)住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修

改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处

以上者应重新抄写。

5、入院记录书写要求

(1)入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映

疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

(2)入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后____

小时完成。

(3)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族

史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，