癌痛治疗药物及其不良反应处理.ppt

难治性疼痛：骨转移痛骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来昔布等扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选难治性疼痛：骨转移痛双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用唑来膦酸推荐剂量为4mg。用100ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液稀释，进行不少于15分钟静脉输注难治性癌痛：内脏疼痛例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药机制－中枢镇痛作用临床－持续性痛和绞痛均有效首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床－缓解腹绞痛药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用迅速而强大，作用强度是吗啡的1/4。也有镇痛作用，约为吗啡的1/12～1/7，但强于一般解热镇痛药。镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。可用于中等度疼痛。成人口服、皮下常用量一次15-30mg，一日30-90mg。一次口服超过60mg时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛二阶梯弱阿片类药物为弱推荐第二阶梯用药（中度疼痛）适宜人群： -轻至中度疼痛患者 -规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移LancetOncol.2019;13:e58-68.*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药物的剂量阿片类药物分类（中效）阿片类药物等效剂量转换表第三阶梯用药：强阿片类药物阿片类镇痛药物卫生部办公厅文件：GPM-阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药：首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足卫生部办公厅文件.卫办医政发[2019]161号吗啡的局限性生物利用度低：27%，代谢产物具有活性吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45～800倍在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应不良反应常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿禁忌证脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿药物相互作用与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性与M胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险性与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用羟考酮的作用特点羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片药物，具有较高的口服生物利用度(60%～87%)，吸收几乎不受食物及胃肠道pH影响，速释成分起效时间：37分钟羟考酮有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛羟考酮主要经肾脏排泄，肾功能不全患者（肌酐清除率小于60ml/min），羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的AUC分别增高60%、60%和40%，消除半衰期可延长1h肝功能不全时，AUC增加90%，消除半衰期可延长2小时，使用控释片是起始剂量应为常规剂量的1/3～1/2*Physicians’DeskReferebce[S].58thed.N