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医务科开展隐患大排查自查报告

第一篇：医务科开展隐患大排查自查报告

医务科开展医疗机构

安全隐患“大排查、大整顿”自查总结

为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定

发展，全面查找医疗质量和医疗安全工作中的薄弱环节。我院按照

《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范

及检查操作手册》《2018年各市（州）卫生计生重点工作目标责任制

年底督导检查表》《辽源市医联体建设考核评价标准》，要求全院各

科室就医疗质量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安

全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，

现就自查整顿情况汇报如下：

一、落实医疗质量核心制度

1.按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点的

通知》要求，制定了我院的十八项核心制度考核190细则，并将其列

为各科室考核内容。

2.强化监管，通过行政大查房及每月夜查，对全院门急诊及各临

床科室开展督导和检查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心

制度，规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全。医务科每周三

定期到门诊、病房、医技科室查房。查房内容包括：医师交接班，包

括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级医师查房，

重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；认真落实我院十八项

核心制度实施细则。

3、检查住院病历的书写质量；科室各种讨论制度的落实（如疑难

病例讨论、死亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度的

记录及执行情况。主要是科室的各种本、簿、册的记录的及时性和准

确性。

4、病案质量管理

（1）1-9月份病案室共检阅病历18379份，发现问题病历201

份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人

次。继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必

须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；输血病程记录模板规范

化；输血医嘱规范化。

（2）到病案室抽查各科归档病历。不合要求的，按规定给予处罚，

共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。1-9月份病历质量得到整体

提升。

5、重点制度督导

（1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017年年底对

我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审

批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊

级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级

抗菌药物不合理使用。（2）检查术前麻醉访视的实际进行情况；严格

查对制度及麻醉药品管理的执行。

（3）严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会

诊或手术。

（4）为进一步规范我院麻醉药品、精神药品监督管理，健全麻醉

药品、精神药品质量保证体系，强化我院麻醉药品、精神药品管理意

识，成立《辽源市中心医院麻醉药品、精神药品管理委员会》，并制

定我院麻醉药品、精神药品管理制度，相关人员职责，根据《处方管

理办法》对我院54名副高级以上临床医师进行了麻醉药品、第一类精

神药品处方授权。

二、加强国家“限制临床应用”医疗技术、器官移植技术工作管

理1.按照国家《15个“限制临床应用”医疗技术管理规范》，对我院

开展的神经系统疾病血管内介入技术、冠状动脉照影术，经皮冠状动

脉介入治疗技术、起搏器技术等限制临床应用”医疗技术进行了规范

备案。

2.严格执行了国务院令第491号《人体器官移植条例》、《关于

规范活体器官移植的若干规定》（卫医管发〔2009〕126号）精神，

加强人体器官移植监管。未开展任何人体器官移植技术。同时也下发

通知，不允许我院医生参加人体器官移植有关医疗行为，并制定有关

处罚规定严格禁止违法医疗行为。

三、“平安医院”建设

1、建立和健全医疗安全管理工作网络，以长期管理工作实践中积

累的医疗安全管理经验为基础，同时根据医院的实际情况和行业特点，

建立和规范与医院经营机制相适应的医疗安全管理网络，采取切实可

行的措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用。更

新管理模式

改变以往医疗安全管理工作，由原来单一的职能部门管理模式转

为采用协同共管的模式，成立医疗安全管理委员会，成员由院长、党

委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门

负责人及