山东省二类医疗器械注册申请表.pdf

注册号：鲁食药监械（）字第号

山东省二类医疗器械注册申请表

~

产品名称:

规格型号:

申请企业（盖章）:

填报日期：年月日

|

山东省食品药品监督管理局制

填表说明

一、本表适用于二类医疗器械产品的准产和重新注册，申报一式一份。申报单位填

写的内容必须打印，并不得改变内容和格式。打印后申报的申请表不得擅自涂

改。

二、申请企业必须按照要求填写，并对所填内容的真实性负责。所填写内容应与《医

疗器械生产企业许可证》一致，如不一致，应按规定办理《医疗器械生产企业

许可证》和营业执照的变更手续。

三、“产品名称”、“规格型号”和“产品标准号”应与产品标准和检验

报告一致。

四、

？

初次注册申请申请者不填写“原注册证号”一栏。

五、

六、按注册形式在相应申报资料的“□”内用钢笔划“√”。

七、产品照片为5吋以上彩色照片，照片要清晰，应能反映产品的结构和组成。

）

|

产品名称

￥

规格型号

注册形式准产□重新注册□

原注册证号

生产单位

邮编

、电话

企业注册地址

》

传真

邮编

企业生产地址电话$

传真

职务联系

法定代表人】

职称电话

职务联系

企业负责人

电话

职称

联系人电话

/

产品标准号

产品主要

）

结构和性能

{

产品适用范围

、

产品照片：

》

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