医院规范肿瘤化疗制度.pdf

各科室、社区卫生服务中心(站)

为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿

瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机

构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医

疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准(试行)》(桂卫医

〔2022〕184号)文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院

规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。

附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项

2、XX医院住院病历化疗质量评分表

1

化学药物治疗(简称化疗)是专业性极强的肿瘤治疗技术，

化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的

综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以

及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、

剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专

业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管

理，结合医院实际，特制定本制度。

一、

肿瘤患者化疗特殊是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在

肿瘤科进行。

特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇

科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌

注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情允许

并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专

科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。

2

按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业

医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化

培训。

(一)肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省

级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；

(二)化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、

独立开具化疗医嘱或者处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处

置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条

件：

1.具有执业医师资格。

2.在三级甲等医院的化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门

指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或者进修学习6个月(含6个

月)以上。

3.每两年必须参加不少于1次的省级以上(含省级)肿瘤化

疗专业培训或者学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。

3

4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各

种常见恶性肿瘤的必威体育精装版TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技

术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。

3

5.制定肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还

必须具备中级或者中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤

化疗的适应症。每年必须参加不少于1次的省级以上(含省级)

肿瘤化疗专业培训或者学术活动，取得相关的继续教育I类学

分5分以上。

(三)化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物

的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护

士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：

1、具有执业护士资格。

2、在化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗

的

培训基地连续从事肿瘤护理工作或者进修学习3个月(含3个

月)以上。

3、每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或者学术活动，

并取得相应的继续教育II类学分5分以上。

4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿

刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常

4

心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及

配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。

5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，

每2年必须参加不少于1次省级以上(含省级)专业组织举办的

肿瘤化疗相关的护理培训或者