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食管癌的最佳支持治疗

对于晚期食管癌患者，最佳支持治疗的目的是阻止和减轻痛苦，

提高患者及其家庭的生活质量，有可能延长较高生存质量条件下的生

存期。

一、晚期食管癌的营养支持

对于预计生存期超过3个月且存在营养不良或营养风险（主要

是预计口服摄入小于预计能量消耗的60%，且长于10天者，或预计

不能进食时间长于7天者，或已发生体重下降者）的晚期食管癌患者，

应给予营养支持，其目的是通过或改善机体的营养状况和免疫功能，

提供对肿瘤进行综合治疗的机会，减少各种不良反应和并发症，改善

生活质量和延长生存期。具体可包括以下情况：①因放疗、放/化疗

或化疗副作用影响进食；②发生瘘、严重感染、胃肠功能障碍等并发

症；③施行姑息性手术或侵入性治疗的围手术期。营养物质可以采用

营养学标准的肠内或肠外营养配方，不必选用肿瘤专用配方。对于预

计生存期不超过3个月的终末期食管癌患者，营养支持有可能延长生

存期，但是同时也有延长痛苦的风险。所以，为避免延长患者的濒死

过程，尊重患者的生活和自主权力，公平合理地应用有限的医疗资源，

医生需要同时考虑临床指征和社会伦理学因素，认真评估营养支持的

风险/效益比，充分与家属协商，寻求伦理委员会的指导，合理掌握

营养支持指征。

在包括食管消化道恶性肿瘤的术前和术后应用精氨酸、谷氨酰

胺、半胱氨酸、牛磺酸、ω-3、长链多不饱和脂肪酸、核苷酸、膳食

纤维等免疫营养物质，可能会减少包括复杂感染和全身炎征反应综合

征（SIRS）等在内的严重术后并发症、缩短住院时间、较大辐度降低

总治疗费用，所以免疫营养可以作为食管癌营养支持治疗的内容之

一。

晚期食管癌营养支持途径的使用原则是：①肠外营养（PN）与

肠内营养（EN）两者之间应优先选择EN；②营养支持时间较长应设

法应用EN；③EN不足时，可用PN加强；④营养需要量较高或期望

短期内改善营养状况时可用PN；⑤胃肠完全不能利用的情况下用

PN：消化道休息作为治疗方法之一，病人的胃肠功能紊乱（如严重

应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐、严

重急性期腹泻和一些腹腔外疾患如感染等）影响胃肠道功能而不能进

食；⑥周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选择周围静脉营

养。实际应用中，PN和EN不是互相竞争的，而是根据临床需要互

为补充。

二、吞咽困难的治疗

吞咽困难是食管癌病人的最常见的症状，主要因为肿瘤体的机械

性阻碍，有时食管正常蠕动减低的功能性因素也是特殊需要原因。依

据2010年NCCN食管癌临床实践指南，吞咽困难集资可分为以下程

度：仅能吞咽唾液；仅能进全流食；仅能进半流食（包括婴儿食品）；

能咽下直径小于18mm的固体食物；间断有进食哽咽感，能进不必切

成小块的普通固体食物。

治疗吞咽困难主要是梗阻部位的再疏通和管饲通道的建立，恢

复进食，给予肠内营养支持。具体策略是：①对于至少能进半流质的

食管癌中度梗阻患者，可考虑采取内镜下导丝引导聚乙烯探条或球囊

的食管扩张，但该方法疗效持续短暂，需间断重复，因盲法扩张术穿

孔风险高，应尽量避免用于复杂食管狭窄；②对只能进全流食的重度

梗阻患者，除以上方法，还可选择置入可回收的覆膜食管内支架，如

果经有效治疗使进食梗阻缓解，可移除支架；③如果患者完全进食梗

阻，可选择以下的再通方法：内镜下置鼻胃营养管或鼻空肠营养管、

经皮内镜下胃造瘘术(PEG)、经皮内镜下空肠造瘘术(PEJ)。在内镜疏

通不适合或操作时，可考虑常规的胃或空肠造瘘手术。无论何种方法，

在没有胃代食管手术的计划时才选择胃作为造瘘脏器；④食管气管瘘

和纵隔瘘是食管癌致死性并发症，运用带膜支架可有效封闭大部分患

者瘘口，减轻症状。但是对合并严重感染者应谨慎使用，因为覆膜支

架封阻瘘口使脓肿得不到引流，可直接导致严重并发症及败血症而死

亡。对食管癌累及气管，致使呼吸困难者，可考虑安装食管气管双支

架，延长中位生存期。

食管支架置入后可能会出现的主要并发症包括：①食管壁撕裂和

反流增加所致胸骨后疼痛和异物感，最常见的并发症，可以通过抑酸、

促动力药物和止痛药物缓解，植入抗反流支架可减少反流性食管炎的

发生；②对于因进食不当和支架材质特性引起的支架移位和脱落，应

注意在支架植入后1—2周内以流质或半流质食物为主，少食多餐，

植入金属支架应忌过冷、过热食物以防其变形脱落，支架移位可采用

内镜下调整或移除支