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版劳动争议仲裁申请书（优秀模板23套）

版劳动争议仲裁申请书1

申请人：

家庭住址：

联系**话：

被申请人：

单位**址：

法定代表人：

联系**话：

公司负责人：

证明人：

住址：

职务：

申请事项

1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节

松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后

____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。

1

4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资

（____元/月）____元）。

5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。

于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后委派

在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，和_______

烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂

扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟

骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后

跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗

_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年

__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训

练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

此致

______市劳动人事争议_____委员会

申请人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申请人**证（复印件）

2

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

3

版劳动争议仲裁申请书2

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，

今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业

_________________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，**址：_________________，

法定代表人：_________________，联系**话：_________________。

仲裁请求

一、请求裁决确认申请人与被申请人自_____年_____月_____日至_____

年_____月_____日期间存在劳动关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额，计

人民币_______元(_____年_____月_____日-_____年_____月_____日);

三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金，

计人民币___________元。

事实与理由

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任___________一职，

工资为___________月。被申请人于_____年_____月__