三基训练指南第1篇外科基础总论第1章基本理论3、外科营养.docxVIP

第一章基本理论

三、外科营养

【生理与病理生理】

1.能量贮备及需要机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原的含量有限，供能仅约3765．6kJ(900kcal)，只占一天正常需要量的1／2左右。蛋白质是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15kg。饥饿时消耗脂肪以供能。

机体的能量需要，可按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)：

男性BEE(kcal)一66．5+13．7×W+5．0XH一6．8XA

女性BEE(keal)一655．1+9．56×W+1．85×H一4．68×A

[w为体重(kg)；H为身高(cm)；A为年龄(年)]

应用代谢仪可测得患者的实际静息能量消耗(restingenergyexpendi—ture，REE)。REE值应是BEE的110％。简易的估计热量需要的方法是：机体每日所需热量为7531～8368kJ(1800~2000kcal)。以公斤体重计，每日基本需要量为104．6kJ(25kcal)。

2.营养状态的评定对患者营养状态的评定，既可判别其营养不良程度，又是营养支持治疗效果的客观指标。

(1)人体测量：体重低于标准体重的15％，提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定脂肪贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。上述测定值若低于标准值的10％，则提示存在营养不良。

(2)三甲基组氨酸测定：三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成代谢所利用。尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量。

(3)内脏蛋白测定：包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该测定值均有不同程度的下降。

(4)淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数小于1500常提示营养不良。

(5)氮平衡试验：在没有消化道及其他额外的体液丢失(如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下，机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。出氮量为24h尿液中尿素氮含量加常数2～3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤的氮)。入氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量。由此可测得患者是处于正或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。

3．禁食和应激时的代谢变化(表1—1)

饥饿可导致机体组成的显著变化，包括水分丢失，大量脂肪分解。蛋白质分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。

创伤等应激反应通过神经一内分泌发生一系列反应，使交感神经系统兴奋，导致高代谢状态。创伤、感染时REE可增加20％～40％，大面积烧伤时REE可增加50％～100％。择期性手术REE增幅不大，约10％左右。

【营养支持的方法】

1．营养要素

(1)蛋白质：正常状态下每日对蛋白质和热能的基本需量分别约为1g(0．16g氮)／kg和105kJ(25kcal)／kg，非蛋白质热能(即碳水化合物和脂肪的供热能)与氮量的比例(简称热氮比)约为669kJ(160kcal)：1g氮。中度应激时为1．25～1．88g(0．2～O．3g氮)／kg和125～146kJ(30～35kcal)／kg，热氮比约为543kJ(130kcal)：1g氮。重度应激时为≥2．5g(0．4g氮)／kg和167～209kJ(40～45kcal)／kg，热氮比为418kJ(100keal)：1g氮。

(2)电解质和微量元素需量：电解质和微量元素为机体所必需。一般每给4184kJ(1000kcal)热能给钾40～50mmol、磷10mmol，其他电解质和微量元素的每日、每公斤体重的基本需要量约为：钠1～1．4mmol、氯1．3～1．9mmol、钙O．11mmol、镁0．04rnmol、铁O．25～1．Ot．tmol、锌O．7tzmol、铜O．07μm01、锰O．1tzmol、铬0．015μm01、硒O．006gmol、钼0．003μmol、碘O．015tzmol、氟O．7μmol。还应根据病情、有无额外丢失(如消化液外漏、引流液、大量出汗、利尿、腹泻等)，结合监测血、尿电解质浓度的结果及时调整每日电解质的供给量。

(3)维生素需量：维生素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素，处于应激状态的危重患者对维生素的需量可明显增加。各种维生素的每日基础需量约为：维生素AO．99mg(3300u)，维生素D5μg(200