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第二章心血管内科

第二节基本知识

一、心功能不全

心功能不全(cardiacdysfunction)是指在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。以血流动力学而言，由于心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常(左室舒张末期压18mmHg，右室舒张末期压10mmHg)，又称充血性心力衰竭。

(一)慢性心功能不全

慢性心功能不全是一种渐进性衰竭的疾病，以呼吸困难、易疲劳和周围性水肿为特征，最终导致左室射血功能的下降。

1．病因、病理原发性心肌损害及心脏负荷过重。前者包括缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病、心肌代谢障碍性疾病；后者包括压力负荷及容量负荷过重。主要诱因是感染、心律失常、电解质紊乱、肺动脉栓塞、体力或精神负担过大、治疗不当、原有疾病加重或合并有其他并发症。

心功能异常导致心力衰竭后，发生一系列代偿反应，如心腔扩张、心肌肥厚和心率增加，多种神经内分泌被激活，其中较重要的有交感神经系统、肾素一血管紧张素系统、抗利尿因子的释放。这些机制可使心功能在一定时间内维持在相对正常水平，同时也产生负性效应。在心功能代偿过程中，Frank—Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。

2．诊断要点心功能不全的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先有明确的器质性心脏病，并符合下列条件：

①存在心力衰竭的症状(运动或休息时)；

②有心功能不全的证据(休息时)；

③对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。第一和第二条是诊断所必需的，第三条仅供参考。

(1)左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。

①程度不同的呼吸困难包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及急性肺水肿；

②咳嗽、咳痰、咯血；

③乏力、疲倦、头昏、惊慌；

④少尿及肾功能损害症状；

⑤肺部湿哕音；

⑥心脏体征，心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

(2)右心衰竭：以体循环淤血为主。

①消化道症状包括胃肠及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，是右心功能不全的最常见症状；

②劳力性呼吸困难；

③水肿，严重时可引起胸腔积液，以右侧多见；

④颈静脉征，如颈动脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈反流征阳性；

⑤肝大；

⑥心脏体征，除基础心脏病的相应体征外，右心衰时可因右室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

(3)全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成全心衰。当右心衰出现之后，右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

心功能分级采用纽约心脏病协会(NYHA)分级，仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：患者有心脏病，以至体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以至体力活动明显受限制。休息时无症状，但轻于一般体力活动即引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

3．治疗原则除缓解症状外，还应提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害加重，降低死亡率。

(1)病因治疗：包括治疗原发病和消除诱因。

(2)减轻心脏负荷：①适当休息；②控制水、钠摄入；③合理使用利尿剂；④血管扩张剂。

(3)增加心排出量：对于已有心功能不全患者，应用正性肌力药物可增强心肌收缩，明显提高心排血量。①洋地黄类仍然是治疗心力衰竭的主要药物，西地兰0．2～O．4mg／次，酌情重复使用多次；地高辛0．25mg／d，5～7d后可达稳定治疗血药浓度。注意其适应证、禁忌证、不良反应及处理措施。②非洋地黄类正性肌力药，肾上腺素受体兴奋剂如多巴酚丁胺2．5～7．5μg／(kg.min)静脉滴注；磷酸二酯酶抑制剂如米力农50／zg／kg静脉注射，然后O．25～O．5／zg／(kg．min)静脉滴注，每疗程不超过l周。

(4)抗肾素一血管紧张素系统相关药物的应用：①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；②抗醛固酮制剂的应用。

(5)β受体阻滞剂：在标准治疗基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定轻、中、重度心力衰竭患者均应使用。目前有明确循证医学证据、被认为可用于治疗心衰的β受体阻滞剂主要有：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。治疗过程应从小剂量开始，缓慢递增，尽量到达靶剂量。

(6)舒张性心功能不全的治疗：与收缩性心功能不全的治疗有所差别，宜选