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河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目
单元工程施工质量报验单
（）
合同名称：合同编号：
致：
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，
报请贵方核验。
附件：单元工程质量评定表
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
（核验意见）
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表一式6份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各2份。
河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目
管道隐蔽工程检查记录
工程名称建设单位
单位工程名称施工单位
分部工程名称单元工程名称
隐蔽部位设计图号
管道材质聚乙烯（PE）规格1.0Mpa
位置正确
标高、坡度、坡向符合设计要求
基座、支架
接口、接头材料具有出厂合格证
隐
蔽防腐措施
内保温措施
容
灌水、试压结果满足设计要求
管洞处理无管洞
渗水量试验结果无渗水
管基处理情况合格
说明或简图：
管沟开挖下宽0.7m×上宽1.2m×深1.6m，管材具有出厂合格证、自检合格证，管沟
开挖尺寸及管材符合设计及规范要求，管道安装合格后进行了打压试验，达到试验指标后
利用开挖土进行分层回填夯实，以上项目检查合格。
施
建设
工
（监理）
单
单位
位
年月日年月日
河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目
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