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二级以上医疗机构综合监督检查工作方案

一、工作目标

贯彻落实全区卫生健康专业会议精神，进一步加强医院综合

监督管理，规范医疗服务行为，营造良好的就医环境，探索建立

健全医疗机构监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。

二、监督检查的对象和范围

全区二级以上（含二级）各类公立、民营医疗机构（包括综

合、中医、妇幼计生、专科等）。按照属地化管理原则，各地负责

对辖区二级以上（含二级）各类公立、民营医疗机构开展综合监

督检查工作。

三、工作内容

（一）依法执业情况。重点检查医疗机构资质（《医疗机构

执业许可证》、人员资格、诊疗活动、健康体检）管理情况，卫生

技术人员（医师、外国医师、香港澳门特区医师、台湾地区医师、

药师、护士、医技人员）管理情况，药品和医疗器械（麻醉药品、

精神药品、抗菌药物、医疗器械）管理情况，医疗技术（医疗美

容、临床基因扩增、干细胞临床研究、临床研究项目）管理情况，

医疗文书（处方、病历、医学证明文件）管理情况等。

（二）传染病防治情况。传染病防治监督采取分类监督综合

评价方式进行检查。重点检查预防接种管理、传染病疫情报告、

传染病疫情控制、消毒隔离措施落实情况及医疗废物管理和病原

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微生物实验室生物安全管理等情况。

（三）放射诊疗机构放射防护工作情况。重点监督检查医疗

机构放射性职业病危害建设项目管理情况，放射诊疗许可管理情

况，放射诊疗场所管理及其防护措施情况，放射诊疗设备管理情

况，放射工作人员职业健康管理情况，开展放射诊疗人员条件管

理情况，对患者、受检者及其他非放射工作人员的保护情况，放

射性伤害事件预防处置情况，职业病病人管理情况，档案管理与

体系建设情况，核医学诊疗管理情况，放射性同位素管理情况，

放射治疗管理情况等。

（四）计划生育技术服务情况。重点检查辖区医疗机构开展

计划生育技术服务、母婴保健技术服务的机构执业资质和人员执

业资格情况；开展人类辅助生殖技术等服务的机构执业资质情况。

机构是否按照批准的业务范围和服务项目执业；人员是否按照批

准的服务项目执业；开展终止中期以上妊娠手术是否进行查验登

记；开展相关技术服务是否遵守知情同意的原则；出具医学证明

文件和诊断报告是否符合相关规定；病历、记录、档案等医疗文

书是否符合相关规定；是否设置禁止“两非”的警示标志；是否

依法发布母婴保健与计划生育技术服务广告等。是否建立禁止胎

儿性别鉴定的管理制度情况；是否建立终止中期以上妊娠查验登

记制度情况；是否建立孕产妇死亡、婴儿死亡以及新生儿出生缺

陷报告制度情况；是否建立出生医学证明管理制度情况；是否具

有保证技术服务安全和服务质量的其他管理制度情况。

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（五）中医药服务情况。开展中医药服务的医疗机构对《中

医药法》及其配套实施文件的贯彻落实情况；中医医师人员资质、

执业范围合法性情况；中医药技术服务、中医药事管理规范执行

情况。

（六）相关制度落实情况。根据《自治区人民政府办公厅关

于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（宁政办规发

〔2019〕1号）精神，督促医院建立健全内部管理制度，建立依

法执业管理组织，二级以上医院应当设立医疗卫生综合监管科，

明确承担内部监督管理职能的岗位职责和专（兼）职人员（不少

于2人）。

四、时间安排

（一）动员部署阶段（2019年4月）。各级卫生健康行政部

门和监督机构按照本方案要求，结合本地实际情况制定具体实施

方案，并做好相关准备工作。

（二）组织实施阶段（2019年4月-9月）。各级卫生健康行

政部门和监督机构全面组织开展监督检查工作。监督检查期间，

自治区、市两级卫生健康行政部门将组织人员不定期对各地专项

整治工作开展情况进行督查。

（三）总结上报阶段（2019年10月）。各县（区）卫生监督

机构将综合监督检查工作总结（包括基本情况、主要做法、监督

检查结果、案件查办、下一步工作措施）于2019年9月10日前

上报辖区卫生健康行政部门和市级卫生监督所；五市行政部门和

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监督机构汇总本地区监督检查工作总结于2019年