值班、交接班及病例书写规范实用制度.pdf

“三基三严”培训系列

培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度

主讲人：

培训时间：

培训地址：妇科学习室

参加人员：

培训内容以下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师一定拥有执业资

格，急诊值班人员一定拥有三年以上工作经验。所有值班医师一定报经医务科存

案。

2、值班医师应提早半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，换班时，

应巡视病房。危大病人应于床前交接班。

3、医师下班前，应将危大病人状况和办理事项记录于换班簿，值班医师亦

应将值班时期的病情变化及办理状况记录入患者的病程记录中，并同时重点简要

记入换班簿。交接班内容：危大病人、新住院病人、手术病人及手术后三天内的

病人。

4、值班时期急诊住院病人，原则上要实时达成病历书写，如需急救办理或

急诊手术来不及书写病历时，应先达成初次病程记录，而后实时补写病历。

5、值班医师在班时期，一定尽责尽责，负责各项暂时性医疗工作和患者病

情变化的暂时办理，遇有疑难问题时应请上司医师会诊办理。

6、值班医师一定固守岗位，不得擅辞职责，不得随意找人顶替，确有特别

状况时经科主任同意并交待工作后方可调动。手术科室值副班人员当天不得安排

手术。

7、值班医师一般不离开平时工作，如因急救病员或其余特别原由未获得休

息时，事后酌情予以适合补休。

8、每天晨换班时，值班医师将患者病情变化及办理状况报告主治医师或主

任医师，并向经治医师交清危大病人状况及尚待办理的工作。

9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包含对陪同人员、病房卫生及

安全等全面检查一次。

10、值班医师负责值班室的洁净卫生，保持室内整齐。正常工作时间不得在

值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或检举查实将严肃办理。

二、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历

可用圆珠笔书写）。

2、力争笔迹清楚、用字规范、词名通畅、标点正确、书面整齐。书写不得

超出线格。如在药物过敏，一定用红笔注明。在书写过程中，若出现错字、错句，

应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真切、正确、实时、完好、重点突出、有条有理。

各样症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个又名词还没有适合译名者，方能够外

文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术一定依照疾病和手术分类等名称

中文填写。

6、简化字一定依照国务院宣布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、胸怀衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日，急诊、急救等记录应注明至时、分，采纳

24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各样检查单、记录单

均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各样表格栏内一定按项仔细填写，无

内容者应划“—”。

10、中医病历应依照卫生部中医司的一致规定书写，要突出中医特点。

（二）门诊病历书写要求：

1、要简洁简要，病历首页要仔细填写患者的姓名、性别、年纪、职业、工

作单位或地址、药物过敏史。

2、病案一定包含主诉、现病史、既往史、各样阳性体征和与鉴识诊断亲密

有关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗办理建议等，并由医师签全名。

3、初诊一定系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体

检，病情若有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作协助检查结果一定载入病历中。

5、每次诊断完成作出初步诊断，诊查两次仍不可以确诊时应实时提请上司医

师会诊或科内会诊，并详细记录会诊内容及此后诊断计划，以便复诊时参照。

6、病历副页及各样化验单、检查单上患者的姓名、年纪、性别、日期及诊

断用药要逐项填写。年纪要写实足年纪，不得书写“成”字取代。

7、依据生病情出具诊断证明书时病历上要记录其主要内容，医师签全名，

未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院

的原由和初步诊断，记录力争详细。