镇痛药的合理使用.pptVIP

镇痛药物合理使用陈杰中山大学附属第一医院

围手术期疼痛普遍存在

术后疼痛处理不足对患者的影响

常用的镇痛类药物

目前镇痛药应用存在不合理情况

中国术后痛市场结构——IMS数据

美国术后镇痛市场结构——IMS数据

术后镇痛药物中国vs美国

用药途径的选择无创给药为首选舌下含化直肠给药皮下、肌肉或静脉椎管内给药神经周围阻滞创口用药

药物选用的基本原则阿片类药物:严重的急性创伤性疼痛非甾体类消炎药:骨转移、软组织损伤、关节筋膜炎激素:急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内高压抗抑郁药:神经痛、抑郁和失眠降钙素:骨转移引起的疼痛其它:针对不同病因

急、慢性镇痛用药三阶梯

临床常用镇痛药物阿片/弱阿片类药物NSAIDs类药物–选择性COX-2抑制剂–非选择性NSAIDs局麻药辅助药物

全身镇痛药物曲马多、氯胺酮…对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药阿片类药物1243

选择性COX-2抑制剂能够透过血脑屏障具有中枢外周双重镇痛优势114促炎因子COX-2PGE2Na+通道GluSP+++-缓激肽手术创伤+++++++++++疼痛COX-2PGE2伤害感受器血脑屏障+++外周痛觉敏化IL-1β中枢痛觉敏化2COX-2:环氧化物酶2PGE2:前列腺素E2IL-1β:白介素1βSP:P物质，痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu:谷氨酸，脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质1.MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.2.KoppertW,etal.Pain.2004Mar;108(1-2):148-533.StichtenothDO,Fr?lichJC.Drug.2003;63(1):33-4513

10/2/2024

干扰意识状态评估掩盖病情（e.g腹部体征）导致血流动力学变化及呼吸抑制全身镇痛药物的使用顾虑

阿片类药物（OPOIDS）又称麻醉性镇痛药物（narcoticanalgesics）,是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。是目前为止发现的止痛作用最强的一类药物。若使用不当,多具有成瘾性。但规范应用于临床时,治疗疼痛导致成瘾极为少见。

阿片类药物止痛作用机制阿片类药作用机制:与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断痛觉传入大脑，达到止痛效果阿片类药物疼痛

阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于急性重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于急性中至重度痛的治疗

?混旋曲马多右旋曲马多激动阿片受体左旋曲马多阻断疼痛感觉的上行传导抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取双重镇痛协同增效脏器毒性低,治疗量不抑制呼吸,不影响心血管系统,无致平滑肌痉挛作用,较少引起便秘及排尿困难抗抑郁,加强疼痛的下行抑制通路曲马多的代谢主要是通过CYP2D6代谢,并且已经知道非洲人、亚洲人、高加索人的CYP2D6活性不同,这是曲马多在不同患者中镇痛效果和不良反应不同的一个原因。CYP2D6*49等位基因对于DMs的影响是由体内多种基因型决定的。在对于CYP2D6*49以及其他降低活力基因的基因定型对临床检查中预测CYP2D6能力有一定的帮助。

阿片类药物作用特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导有效抑制重度疼痛不会增加出血风险阿片类不良反应严重容易形成耐受性及成瘾性无抗炎作用不能抑制超敏封顶效应

阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡

滥用/过量恶心呕吐瘙痒便秘镇静谵妄耐药/成瘾阿片类药物相关不良反应

副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼