三基训练指南第02章第13节肾功能不全.docxVIP

肾功能不全

?当各种病因引起肾功能严重障碍时，出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等，这一病理过程称为肾功能不全。

肾功能不全的原因有：①原发性肾脏疾病(如急性、慢性肾小球肾炎及肾盂肾炎，肾结核，肾毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和多囊肾等)；②继发性肾脏疾病(如全身性血液循环障碍、全身代谢障碍、免疫性疾病、理化性因素、尿路疾患等)。

泌尿系统疾病的常见临床表现主要有：水肿(最常见)、尿血、少尿、多尿、尿路刺激症状(尿频、尿急和尿痛)、肾区(脊肋角处)钝痛及肾绞痛、血尿(高倍镜视野有3个以上红细胞为镜下血尿)、蛋白尿。

???肾功能不全与肾功能衰竭只是程度上的差别，前者是指肾脏功能障碍由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期阶段。肾功能不全可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。

???一、急性肾功能衰竭

???急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。多数患者伴有少尿或无尿．．即少尿型ARF。少数患者尿量并不减少，但无论少尿与否，GFR均显著降低，故GFR降低被认为是发生急性肾衰的中心环节。

???(一)分类和病因

???根据ARF的病因学，可将其分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

???1．肾前性急性肾功能衰竭由于失血、脱水、创伤、感染、休克等原因，引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量和GFR显著降低，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。

???2．肾性急性肾功能衰竭由肾实质器质性病变引起的ARF称为肾性急性肾功能衰竭，I临床上以肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死最常见，又称为器质性肾衰。

??(1)急性肾小管坏死

???①肾缺血和再灌注损伤：各类休克未及时抢救而发生持续肾缺血或休克好转后的再灌注损伤，均可引起肾小管坏死。

???②肾毒物：重金属(汞、砷、锑、铅等)，抗生素(新霉素、卡那霉素、庆大霉素、二甲氧苯青霉素、多粘菌素、先锋霉素等)，磺胺类药物，某些有机化合物(四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等)，杀虫药，毒蕈，蛇毒，生鱼胆，造影剂，肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等均可直接损害肾小管，引起肾小管上皮细胞变性、坏死。

???③体液因素异常：严重的低钾血症、高钙血症和高胆红素血症等，亦可导致肾实质损坏。在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物常同时或相继发生作用。例如肾毒物时，肾内可出现局部血管痉挛而致肾缺血；反之，肾缺血也常伴毒性代谢产物的堆积。

???(2)肾脏本身(肾小球、肾间质、肾血管)疾患：例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压、两侧肾动脉血栓形成或栓塞、子痫、结节性多动脉炎等，均可引起弥漫性肾实质损害，导致ARF。

???3．肾后性急性肾功能衰竭指由于下尿道的堵塞引起的．ARF。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等引起的尿路梗阻。早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致GFR降低，可出现氮质血症、酸中毒等。如及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。

???(二)发病机制

???不同原因所致ARF的机制不尽相同，但各种临床表现主要与(3FR下降所致的代谢产物蓄积有关。各种肾细胞(肾小管细胞、内皮细胞和系膜细胞等)的损伤(包括代谢、功能和形态)，是(；FR下降的病理生理学基础。

???1．肾小球因素肾血流减少和肾小球病变，均可使GFR下降，导致少尿或无尿。

???(1)肾血流减少(肾缺血)

???①肾灌注压下降：当动脉血压低于50～70mmHg时，肾血流失去自身调节，GFR降低。

???②肾血管收缩：是休克、毒物等引起ARF初期的发病机制：a.交感一肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺增多。b．RAS激活。肾缺血或肾毒物损伤近曲小管和髓袢，使其再吸收Na+和Cr-减少，原尿中钠含量增多，刺激远曲小管起始部的致密斑，通过管一球反馈引起RAS的激活。c．激肽和前列腺素合成减少。d．内皮素合成增加。这些导致入球小动脉收缩，使有效滤过压和GFR降低。

???③肾血管内皮细胞肿胀：肾缺血使肾血管内皮细胞膜“钠泵”失灵；肾缺血再灌注产生大量氧自由基，损伤血管内皮细胞，都能造成肾血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄。

???④肾血管内凝血：其发生与肾衰时血流动力学的变化有关：a．纤维蛋白原增多引起血液粘度增高．b．红细胞集聚和变形能力降低；c．血小板集聚；d．白细胞粘附、嵌顿。这使部分ATN患者发生肾内DIC，从而堵塞血管。

???(2)肾小