三基训练指南第2篇基本知识第20章常见全身疾病的眼部表现.docxVIP

第二十章常见全身疾病的眼部表现

???眼与全身系统性疾病的关系极为密切。许多系统性疾病会引起眼病或眼部病理改变，如系统性血管病、代谢性疾病、传染病、皮肤病等都可能存在眼部损害。通过对眼部病变的检查，有助于系统性疾病的早期诊断和治疗，了解系统性疾病的严重程度并判断预后。了解系统性疾病的眼部表现，对临床各科医生来说都具有重要意义。

???一、动脉硬化、高血压及其眼部表现

???1．动脉硬化性视网膜病变老年性动脉硬化多发生在50～60岁以上，为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。小动脉硬化是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变，常与高血压同时存在。

???眼底表现：眼底所见的视网膜动脉硬化，为老年性动脉硬化和小动脉硬化。在一定程度上，反映了脑血管和全身其他血管系统的情况。主要表现为：①视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡，动脉反光带增宽，血管走行平直；②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象，血管走行平直；③视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴有水肿。

???2．高血压性视网膜病变原发性高血压有70％存在眼底改变。眼底改变与年龄大小、病程长短有关。年龄愈大、病程愈长，眼底改变的发生率愈高。

???(1)慢性高血压性视网膜病变：视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉绒斑。临床上，根据病变进展和严重程度，将高血压性视网膜病变分为四级：I级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分支，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱。Ⅱ级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉表现为：偏移(Salus征)，远端膨胀(静脉斜坡)或被压呈梭形(Gunn征)，并可呈直角偏离。Ⅲ级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变。Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿，以及动脉硬化的各种并发症。

???(2)急进型高血压性视网膜病变：多见于40岁以下青年。最主要的改变为视盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变。同时可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出以及Elschnig斑(脉络膜梗死)。

???二、糖尿病及其眼部表现

???糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病性视网膜病变(DRP)、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DRP是糖尿病最严重的并发症之一，其发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长，发生率越高。30岁以前诊断为糖尿病的病人中约有50％10年后发生DRP，而30年后为90％。109／6的糖尿病患者在起病5～9年左右发生眼底病变。血糖控制好的比控制不好的发生DRP要晚。

???1．糖尿病性视网膜病变(DRP)视网膜微循环异常是DRP的基础。早期的病理改变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出，毛细血管闭塞。由于广泛的视网膜缺血，引起视网膜水肿和新生血管形成。其中，慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并发症，如玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，是造成视力下降或丧失的主要原因。

???(1)单纯性(或背景性)【)RP：主要表现有：①微动脉瘤：是临床上最早出现的、比较确切的DRP体征。位于视网膜内核层，小圆点状，常先出现于眼底后极部，尤其在黄斑区，、多分布在颞侧。②视网膜内出血：位于毛细血管静脉端，视网膜深层，呈圆形斑点状或火焰状。③硬性渗出：位于视网膜内丛状层和内核层之间。呈蜡黄色点、片状，边界比较清楚。最常见于后极部。硬性渗出环的中心含有微动脉瘤。累及黄斑部时，可出现大片星芒斑。黄斑的硬性渗出也是严重影响视力的原因。④视网膜水肿：初起水肿位于外丛状层和内核层之间，进一步累及内丛状层和神经纤维层，最后达视网膜全层。临床上表现为视网膜肿胀变厚，呈不透明，黄斑水肿表现为囊样，荧光血管造影能清楚显示。

???随病程和视网膜缺血的发展，血管变化更为明显，如静脉呈串珠状或腊肠状，动脉变窄，类似于分支动脉阻塞；出现棉绒斑；视网膜内微血管异常(intraretinalmict。ovascularabnormalities，IR—MA)。这些预示将有新生血管形成，因此也称为增殖前期DRP。

???(2)增殖性糖尿病视网膜病变(proliferativediabeticretinop—athv，PDR)：最主要的标志是新生血管形成，可发生在视盘上或其附近，也可在视网膜，主要沿血管弓生长。新生血管位于视网膜表面，多数突出