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病历规范化书写试题及答案

第一篇：病历规范化书写试题及答案

病历规范化书写试题

1、首次病程记录的内容包括哪些？其中病历特点内容是什么？

答：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写

出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

等。

2、什么是输血治疗知情同意书？输血治疗知情同意书内容包括哪

些？

答：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患

者签署是否同意输血的医学文书。

患者姓名、姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输

血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患

者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、什么是有创诊疗操作记录？应当是在何时书写？内容包括哪些？

答：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作

（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当是操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，

记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名。

4、现病史包括的内容有哪些？问诊内容有哪些？

答：现病史围绕主诉进行描述，包括起病情况与患病时间，主要

症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，

病程中的一般情况。问诊内容包括：

1、起病情况与患病时间；

2、主要症状的特点；

3、病因与诱因；

4、病情的演变与发展；

5、伴随症状；

6、诊治经过；

7、病程中的一般情况。

5、门（急）诊复诊病历记录书写内容包括哪些？

答：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病

史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签

名等。

第二篇：病历书写规范试题及答案

2013年病历书写规范试题

填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手

书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于

患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）

小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师

于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字

应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、

并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、

（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书

写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水

笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行

剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空

行。判断题

1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医

师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例

进行讨论、分析的记录。

（）

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班

医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

3、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印

病历。（）

4、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较

多时应重整医嘱。（）

5、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72

小时。（）问答题

出院记录内容包括什么？

答案填空题

1.24手术者

2.24872

3.交班医师24

4.客观真实准确

及时完整规范

5.310

6.病性诊断病位诊断

7.手术医师麻醉医师巡回护士