创伤救治的液体治疗.pdf

创伤救治的液体治疗

创伤，作为急诊医学的一个重要专业方向，在急诊医学

领域里是最为活跃的，因为除具有急诊医学的领域里是最为活跃的，因为除具有急诊医学的急+多学科多学科

特点外，治疗手段上常常需要手术，这就决定了创伤专业方

向的复杂与魅力，吸引了众多专家学者。因此，中华医学会

专门设立创伤医学分会，分会委员包括急诊医学科、创伤骨

科、脑外科以及基础医学等众多学科翘楚，共同促进急诊医

学创伤专业不断进步。

创伤可导致多种疾病，包括休克、颅脑损伤、空腔脏器

损伤、实质脏器损伤、骨骼与运动系统损伤、血管损伤等；

并发症一般可概括为休克相关并发症（低体温、酸中毒、凝

血功能障碍、弥漫性血管内凝血）、感染相关并发症（浅表

感染、深部感染、器官或间隙感染、导管相关血流感染、肺

炎、泌尿系统感染、脓毒症）、脏器相关并发症（急性呼吸

窘迫综合征、急性肾损伤/急性肾功能障碍、急性胃肠损伤、

挤压综合征、腹腔间隙综合征、多脏器功能障碍）和栓塞相

关并发症（深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征）。

创伤救治目标是创伤所导致疾病得到及时精准治疗，机

体获得完美的修复和功能复原，这一目标实现的关键是避免

并发症的出现。因为一旦出现严重并发症，则预示着器官功

能缺陷或者死亡。创伤救治常涉及到液体治疗、凝血病、创

伤免疫学、专科救治技术、以及救治手术黄金窗口的确定等

若干问题，其中液体治疗是最为基本的手段，本文就创伤治

疗中涉及的液体种类选择和血压控制进行讨论。

1液体种类的选择

1.1晶体液概述

从物理学概念上讲，用于创伤治疗的液体包括晶体液和

胶体液两种。晶体液又分为等张晶体液与高渗盐水，1880年

SydneyRinger首先提出复方电解质溶液的概念，林格液因

此得名；20世纪30年代早期AlexisHartmann在林格液里

加入乳酸治疗酸中毒，乳酸钠林格液问世；近年出现的晶体

液有醋酸林格液、碳酸林格液等。等张晶体液一直是创伤失

血性休克患者液体治疗的主要组成部分。20世纪80年代有

学者利用大剂量的等张晶体来驱动心输出量和氧气输送到

超正常水平。后来研究表明过度液体复苏与腹腔间隔室综合

征、多器官衰竭、中重度低氧血症以及病死率增加呈正相关；

基础研究提示过度等张晶体输注引起的细胞内水肿会破坏

许多重要的生化过程，包括胰腺胰岛素的合成和分泌、肝细

胞葡萄糖代谢以及心肌细胞兴奋性。Ley等对3000多例创

伤患者进行的回顾性研究发现，急诊室输注≥1.5L晶体与

患者的病死率增加独立相关。另一项回顾性研究将200名闭

合创伤患者，根据院前晶体液的输注分为高（500mL）和

低（500mL）两组，发现对于院前低血压患者来讲，两组

的病死率没有差异；但在没有院前低血压的情况下，500mL

晶体组的病死率和凝血障碍均高于500mL组。

1.2晶体液选择

乳酸钠林格液已经应用了很多年，近年随着新的林格液

的出现，一个反复被强调的观点就是大量输入含乳酸盐的液

体可能引起高乳酸血症，建议治疗休克使用不含乳酸的醋酸

林格液、碳酸林格液等。但有双盲随机对照研究表明，给健

康成年人输注乳酸林格液和生理盐水，即使输注量为30

mL/kg，也并没有发现乳酸林格液会引起血清平均乳酸水平

的差异。另有研究表明，利用胶体液降低失血性休克后乳酸

水平的效果明显优于晶体液，而不同晶体液的效果没有显著

差别。临床需要注意的是大量输入含乳酸盐的液体可能引起

高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍患者。

除等张晶体液外，高渗盐水的使用一直是有争议的话题。

第五版欧洲创伤后大出血和凝血管理指南认为高渗盐水、胶

体液的使用基本没有任何益处，但有证据表明，对于出血性

休克的患者，与使用等渗晶体液相比，静脉使用高渗盐水或

高渗盐水/右旋糖酐并没有增加病死率。另有研究表明，对

于低血压休克患者，接受高渗盐水/右旋糖酐复苏的总病死

率要低于接受常规输液的患者；国内高渗盐水/羟乙基淀粉、

高渗盐水/右旋糖酐液体的研究，也有结论类似的报道。由

于高渗晶体液的抑菌、热环境稳定、不易结冰的特点，可考

虑院前或特殊环境下使用。

1.3胶体液选择

胶体液分为天然胶体液和人工胶体液，天然胶体液包