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药物临床试验初始审查申请表-泰州人民医院--第1页
泰州市人民医院临床研究伦理委员会药物临床试验初始审查申请TZRY-LL-AF/SQ-002-2.0
药物临床试验初始审查申请
项目名称
项目编号
项目来源
临床分期口I期，口II期，口III期，口Ⅳ期，口其他：
□是[如是，组长单位参加单位（请提供组长单位伦理批件）]
□□
多中心试验
□否
方案版本号方案版本日期
知情同意书版本号知情同意书版本日期
试试验药名称
验
药试验药注册分类
对对照药名称
照
药对照药注册分类
申办者名称
申项目联系人
办/联系电话
者申办单位地址/
邮编
CRO名称
监察员姓名/手机/邮箱
组长单位
组长单位批件号/日期
主要研究者/科室
主要研究者联系电话：
1
药物临床试验初始审查申请表-泰州人民医院--第1页
药物临床试验初始审查申请表-泰州人民医院--第2页
泰州市人民医院临床研究伦理委员会药物临床试验初始审查申请TZRY-LL-AF/SQ-002-2.0
计划总例数/本中心承
担例数
计划完成时间年月日至年月日
□随机分配/抽样□分层随机/抽样□双盲□多中心试验
研究设计（可多选）
□安慰剂对照组□治疗对照组□交叉对照□平行对照
□使用组织样本□使用血液样本□使用遗传物质样本
□是[如是，是否送往国外实验室检测□是□否]□否
生物学标本类型（可多选）：□血液□尿液□组织标本
生物学标本采集
□其他，请说明：
采集生物学标本的量：
□健康志愿者□病人岁～岁
受试者及年龄
是否有充足的目标疾病受试者来源？□是□否
口不涉及
□婴儿（0～1岁）□儿童/未成年人□精神/认知疾病□孕妇
□囚犯□危重疾病患者□急诊室患者□穷人/无医保者
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