病历书写的基本要求和常见问题专家讲座.pptVIP

病历书写基本要求和常见问题

曹赫基病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第1页

一、????病历书写

基本标准:

病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第2页

1.客观、真实标准

（1）不得涂改和伪造病历；

（2）不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字迹；

（3）上级医师在修改下级医师书写病历时，应该注明修改日期（要求到时分）、修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。

病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第3页

2.准确标准

病历记载内容应该准确无误，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第4页

要求医务人员应该在要求时间内完成病历内容书写。

详细要求有:

3.及时标准

病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第5页

（1）“入院统计”、“手术统计”、“出院统计”、“死亡统计”、“转入统计”、“接班统计”应在二十四小时完成；（2）抢救病历应该在抢救结束后6小时内补记；（3）首次病程统计应在8小时内完成；病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第6页

（4）“交班统计”、“转出统计”应在事前完成；（5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；（6）主治医师首次查房统计应在48小时内完成；（7）上级医师修改下级医师病历,应在72小时内完成病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第7页

（8）日常病程统计书写时限:病危患者应依据病情改变随时书写，天天最少写1次，统计时间应该详细到分钟；病重患者最少2天记1次；病情稳定患者最少3天记1次；病情稳定慢性患者最少5天记1次。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第8页

4.完整标准在诊疗过程中，进行各种检验、治疗（尤其是输血），都应该有原始统计和各种汇报单。其它各种统计、知情同意书等也必须完整无缺。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第9页

二、病历书写资格要求：1.除入院病历由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外，其它形式住院病历均由含有执业资格值班医师或床位医师书写。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第10页

2、入院统计普通由本单位认定含有执业资格医师书写。3.首次病程统计应由经治医师或值班医师书写。（经治、值班医师是指含有执业医师资格各级医师）病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第11页

4.普通病程统计可由实习医师、试用期医师书写，但他们书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医师审阅、修改并署名。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第12页

三、病历中几个一票否决:依据安徽省卫生厅编写《病历书写规范》要求，有以下情况之一即为丙级病历:病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第13页

1、死亡病例无死亡讨论。2、无出院录、入院录、病程统计、危重患者无抢救统计。3.无医嘱单。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第14页

4、一类及一类以上手术无术前小结、手术统计单。5.一类及一类以上手术无麻醉统计单（局麻应在手术统计中注明），体腔内手术无手术器械物品记录表。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第15页

6.病危患者无特护统计单。7、病历统计有误而造成严重差错事故。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第16页

四、病历中扣分较多而实际能够防止项目：1.病历首页（1）应填不填；（2）未按要求填写（国家对病历首页填写早有明确要求）。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第17页

2.其它方面（1）病历中刮、粘、涂、贴现象依然严重；（2）病历未按要求编页、标识（安徽省卫生厅编写《病历书写规范》有明确要求）。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第18页

3、出院录缺上级医师审核署名。4、检验单粘贴不整齐或缺标识。5.医嘱单医嘱取消缺“取消”字样或未署名、未注明时间。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第19页

五、病历中主要存在问题:病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第20页

（一）现病史1.应围绕主诉症状、体征加以描述（1）主要症状出现、加重、发展时间要准确，不能用×余年。（2）疼痛应有部位、时间、性质、扩散（放射）、加重或缓解原因（疼痛五要素）以及伴随症状。（3）疾病发生、发展、演变，要按次序，切忌叙述混乱、颠倒、层次不清。病历书写的基本要求和常见问题专家讲座第21页

2、病因及诱因应明确、清楚，切忌动辄就“无显著诱因”。3、统计各阶段时间要详细，不能用“马上”、“随即”、“今后”等词。4、要统计必要、可资判别诊疗情况。5、入院前就诊医院就诊情况要统计清楚，医院名称要详尽。6.与此次疾病相关疾病不要