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广元市中心医院医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）

医疗质量与安全管理

持续改进记录本

科室：病理科

年度：2013年

广元市中心医院医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）

医疗质量与安全管理持续改进

记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专

职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗

质量与安全控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗

质量与安全控制重点内容。

6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并

做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科室主任审阅后签字负责。

7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医

疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。

8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。

9.每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交

医务科备案。

10.《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各

专业质量与安全管理监测目标进行增补。

广元市中心医院医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）

医疗质量与安全考核督查表(临床科室)

项目督查内容

1科室人员对医疗卫生法律法规知晓率。

2科室人员是否知晓医院的医疗法规医院管理制度或下发的相关文件。

依3科室人员是否对熟悉相关人员岗位职责、工作制度。

法

执4执业医师档案登记表与医生的毕业证书、执业证书、资格证、职称证复

业印件是否一致。

5科室月排班表中是否存档无资质人员单独执业。要求具备特殊上岗证、

大型设备上岗证、母婴保健许可证等岗位的人员是否具有资质证。

交接班监督检查医疗值班与交接班制度的执行情况，确保医疗工作连续有效地进

管理行,保证医疗安全。

1各专业临床诊疗指南和技术操作规程等是否齐全，医务人员对其的掌握

诊程度。

疗

常2科室建立前五位病种诊疗常规及常用诊操作规范，医师是否根据其规范

规日常诊疗行为。

、

操3医务人员执行医院手术分级管理制度的情况。

作4医务人员执行医疗技术临床应用资格许可授权制度情况。

规

范5科室对各级医师的能力评价及医务科对医师医疗、处方、手术、操作授

权的执行情况。

1科室对医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医疗安全的相关

制度培训执行情况。

2科室识别患者身份管理措施、执行及持续改进。

3执行手术安全核查、手术风险评估等制度的情况

医4科室对医疗差错事故的原因分析讨论记录（包括：医疗差错、纠纷、投

疗

安诉、医疗事故记录）。

全5科室人员对医疗安全（不良）事件上报流程的知晓,科室定期分析不良事

管

理件的证明材料。

6执行危急值接获、记录、处理情况。

7科室保障患者合法权益，履行知情告知，鼓励患者参与诊疗活动的措施

及执行情况。

8科室员工对患者安全目标的知晓程度。

1科室医疗质量管理小组组成人员、职责及活动记录等。

医2科室诊疗小组结构、职责及开展的诊疗活动。

疗

质3科室建立质量管理相关制度、质量指标，有定期分析及