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《外科学》教案：周围血管和淋巴管疾病

概论

周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但需掌握其主要的病理改变和常见的症状体征。

[重点与难点]

疼痛：常见症状，通常分为间歇性和持续性两类。

1.间歇性疼痛：与下列三种因素有关。（1）肢体活动：又称“间歇性跛行”。（2）肢体体位：（3）温度变化：

2.持续性疼痛：又称“静息痛”。（1）动脉性静息痛；（2）静脉性静息痛；（3）炎症及缺血坏死性静息痛。

肿胀：静脉或淋巴回流障碍而致组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀。

1.静脉性肿胀：呈凹陷性，常有浅静脉曲张伴局部色素沉着或足靴区溃疡等表现。

2.淋巴性肿胀：一般较硬实，皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。

感觉异常

1.肢体沉重：

2.浅感觉异常：

3.感觉丧失：

皮肤温度改变：与通过肢体的血流量相关。

色泽改变：反映肢体的循环状况。

1.正常和异常色泽

2.指压性色泽改变

3.运动性色泽改变

4.体位性色泽改变（Buerger试验）

形态改变：动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状。

1.动脉形态改变：

2.静脉形态改变：

营养性改变

1.皮肤营养障碍性改变

2.溃疡或坏疽

3.肢体增长变粗

周围血管损伤

一、病因：

二、病理：

[重点与难点]

临床表现和诊断

1.局部损伤的病史及其相关的临床征象：

在主干动、静脉行程中任何部位的穿通伤、严重骨折以及关节脱位等创伤时，均应疑及血管损伤的可能性。如果创伤部位有大量出血、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象，更应考虑同时存在动脉或静脉损伤。

2.血管损伤临床诊断的依据：①具有确定诊断意义的症状与体征；②具有高度拟诊意义的症状与体征；③静脉损伤的临床诊断依据。

3.有关检查：①无损伤性检测；②血管造影；③术中检查，主要在于辨认血管壁损伤的程度和范围。

治疗

1.急救止血：

2.手术处理：其基本原则包括：止血清创，处理损伤血管。

术后观察及处理：主要为严密观察局部血供情况和预防性使用抗生素，

若有异常应及时处理。

动脉疾病

一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

病因：①外来因素：②内在因素：

尽管本病的确实病因尚未明确，但主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。

（二）病理：

[重点与难点]

临床表现和分期

1.主要临床表现：①患肢怕冷，皮温降低；②肤色苍白或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛；⑤组织营养障碍；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦反复出现游走性浅静脉炎；⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。

2.分期：按缺血程度分为三期。

第一期（局部缺血期）：

第二期（营养障碍期）：

第三期（坏死期）：

检查和诊断

1.诊断要点：①多为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②不同程度的缺血性症状；③反复发生的游走性浅静脉炎病史；④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无可导致动脉硬化的因素。

2.有关检查：可有助于确定诊断，观察闭塞的部位、性质和程度。

（1）一般检查：①记录跛行距离和跛行时间；②皮温测定；③肢体抬高试验（Buerger试验）；④解张试验。

（2）特殊检查：①肢体血流图；②超声多普勒检查；③动脉造影。

（3）鉴别诊断：由于本病基本病理改变为血管逐渐闭塞而引起局部缺血，故需与其他动脉缺血性疾病相鉴别。如①动脉粥样硬化性闭塞；②多发性大动脉炎；③糖尿病足。

预防与治疗：处理原则应着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

二、动脉硬化性闭塞症

其为一种全身性疾病，可发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最为多见。其临床表现与病变进展的速度、侧枝循环的多寡有密切关系。早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失；后期可出现静息痛，皮温明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。本病需与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。

三、动脉栓塞

动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点为起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。

[重点与难点]

临床表现

1.局部表现：可概括为5“P”，即pain（疼痛）、paresthesia（感觉异常）、paralysis（麻痹）、pulselessness（无脉）、pallor（苍白）。

2.全身表现：

检查和诊断

急性动脉栓塞具有显著的症状和体征，凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或相关病因者，突然出现5“P”特殊征象，即可作出临床诊断，而且可以估计栓塞的部位。有关检查可为确诊提供客观依据，如①皮肤测温试验；②超声多普勒检查；③动脉造影等。

治疗

1.非手术治疗：适用于①小动脉栓塞；②全身情况严重，不能耐受手术者；③肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体者。

2.手术治疗：手术方法主要是取栓术。

四、多发性