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2024小肠镜及注水小肠镜要点(全文)

小肠是人体消化管道最长的一段，其位置较深、走形弯曲，位置不固定、蠕动快，距离口腔和肛门又远，普通胃、肠镜都无法到达。小肠镜正是解决小肠的利器。小肠疾病的发病率虽然低，但出现问题时也需要积极的内镜下检查与治疗。

由于开展小肠镜检查和治疗的单位不是很广泛，具有小肠镜诊治经验的医

生也不多，所以今天的内容作为内镜知识进行了解学习。

01、小肠镜的发展历史

为了检查小肠，医学界还是煞费苦心的。

最早的方法是将线吞咽下去，再沿着线下去镜子检查小肠，但其痛苦程度较大，没有得到广泛应用。随着内镜设备的进展，开始出现推进式小肠镜，但其只是将屈曲的肠管拉长，内镜并不能进入小肠的深部，完整检查小肠的成功率很低。

气囊辅助的小肠镜的出现成为划时代的小肠检查手段，其痛苦程度小，插入操作方便，小肠的可控性大大增加，贯通完整检查成功率很高。其中外套管气囊辅助的双气囊小肠镜，操作性好，成为应用的主流。

2008年，美国又推出了螺旋式小肠镜，其由内镜和带螺纹的外套管组成，通过旋转外套管将小肠管套叠并固定于外套管上，使得内镜逐渐到达小肠深部。目前，我国临床应用最广泛的小肠镜是双气囊小肠镜和单气囊小肠镜。

02小肠镜的操作和关键点

进镜途径：检查前要确定进镜途径。

一般空肠附近病变——经口；回肠附近病变——经肛。除此之外，还要根据个人经验综合决定。

具体来说怀疑空肠病变者或影像学提示病变位于空肠，首选经口进镜；怀疑回肠病变或影像学提示位于回肠，建议首选经肛进镜。还可根据疾病好发部位选择，比如怀疑Crhon病首选经肛进镜，PJ综合征选择经口进镜。

麻醉一般选择插管全麻，减少误吸以及吸入性肺炎的危险。小肠镜的操作刺激性比较强，需要深度麻醉才能完成。肠道准备在检查前4~6小时服药，对于不完全性肠梗阻患者，尽可能在梗阻解除并肠道准备后再进行检查。

小肠镜检查，X线设备不是必须，但是有条件还是要配备，包括二氧化碳泵。检查前要术前谈话并签同意书，告知检查的益处和风险。

适应证与禁忌证：适应证：小肠出血(潜在的)、怀疑克罗恩，不明原因腹痛、吸收不良、梗阻、息肉、肿瘤。困难结肠镜和特殊ERCP插镜可以使用小肠镜完成。主要应用有PJ综合征、小肠出血、辅助ERCP插镜。禁忌证：大致与胃肠镜检查的禁忌证相近，心肺功能不全为相对禁忌证，需要结合患者及医生的经验综合判定。

病变的部位、性质评估后，要有小肠镜检查及治疗的预制方案。

小肠镜的操作：在常规进镜的基础上，主要以内镜推进和外套管辅助操作为主。一般顺利完成小肠检查需要2~4小时，多需要口肛侧对接完成贯通检查，有些经验丰富的医生可以经口完成全小肠检查。双气囊小肠镜较单气囊更好操作，成功率更高。

操作涉及经口操作和经肛操作2方面。

经口操作的关键和难点是内镜越过十二指肠，推进至屈氏韧带以下20~30cm在气囊辅助拉直外套管，后面继续深入推进。镜下需估计判断屈氏韧的位置。经肛操作的关键和难点是内镜进入回盲部，在回盲部处不要拉直，要保持适当的扩圈局部形成钝角而不是锐角。进入回盲部50~60cm后再拉直外套管。后面继续深入推进。需要注意：经口进入十二指肠时气囊不能充气，以防胰腺炎的发生。

小肠镜的操作难点在于“越袢”,不在于解袢，与结肠镜操作有不同之处。

注水小肠镜不注气仅注水可以减少成袢、减少气体膨胀肠管拉伸，从而大幅提小肠镜检查的高效率和安全性，成为绝大部分小肠镜诊断和治疗的主要方法。

常见治疗有息肉(如PJS)和止血等。因小肠壁特别薄，息肉较大者切除时不能像结肠息肉那样切除，很容易引起大的出血和穿孔。

小肠大息肉的切除诀窍是水下、倒镜、分块、提拉、抖圈套器；视野不好时可用水下漂浮息肉后圈套上去，有时息肉太大看不到息肉头端，就可以利用倒镜，然后从头端分块的安全切除，切的时候凝切比例是3:7,这样可以尽量避免出血。

提拉和抖圈套器都是为了避免套到正常的小肠黏膜，将圈套器抖到息肉的外侧缘，尽量远离正常小肠黏膜，如果套在正常黏膜上会比较难提拉，此时千万别贸然去切。

03小肠镜的体会性内容

初学小肠镜的医生非常容易按照结肠镜的习惯和手法去操作，但其实小肠镜与结肠镜的差异很大。

小肠镜与结肠不同：小肠镜的取直主要靠外套管，而不是镜身取直。小肠

镜的带袢越袢是主要动作，结肠镜的防袢、解袢与不结袢是主要动作。这都是两者的不同，需要体会。操作中要少注气，多勾拉(不要不舍得勾拉)。小肠镜的勾拉与结肠镜操作勾拉的概念不同。

小肠镜需要注意观察技巧与策略：①注意关注小肠黏膜背景，②进+退同时观察，不能仅退时观察，③带有预判的认识进退镜观察，④内镜下表现要常规熟悉，⑤拓宽知识面，以应万变。

小肠疾病发病