2023年医疗质量管理控制方案.pdfVIP

2023年医疗质量管理控制方案--第1页

2023年医疗质量管理控制方案

第一篇：医疗质量管理限制方案

医疗质量管理限制方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，

建立健全医疗质量管理限制体系，促进医疗质量持续改良，

根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则〔2023版〕》、

《三级综合医院医疗质量管理与限制指标(2023年版)》等相

关要求，结合我院实际，制定本方案。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质

量管理体系

实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理

体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、限制与执行〞

三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科

室主任组成，院长任主任。其职责如下：

〔1〕全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、限制

和管理；

〔2〕审校有关医疗质量的标准、制度与方法，并催促

2023年医疗质量管理控制方案--第1页

2023年医疗质量管理控制方案--第2页

落实；〔3〕对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相

关状况和处理确定；

〔4〕定期对医院医疗质量问题进行探讨分析，总结阅

历教训，制定改良建议与措施。

2、医院医务部

医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能

部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下：〔1〕在医

疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；

〔2〕定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量

问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；

〔3〕每月向医院供应医疗质量量化考核结果，纳入科

室综合目标，与绩效考核挂钩。〔4〕定期反馈医疗质量信息。

3、科室医疗质量限制小组

科室医疗质量限制小组由科主任、护士长、质控医师及

其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

具体职责如下：

〔1〕制定科室医疗质量管理与持续改良方案，并催促

落实；〔2〕结合科室专业特点及进展趋势，修订本科室疾病

诊疗常规、药物运用规范等并组织实施；

〔3〕定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强

化质量与平安意识；

〔4〕定期组织科室医疗质量管理小组会议，探讨分析

2023年医疗质量管理控制方案--第2页

2023年医疗质量管理控制方案--第3页

科室质量问题，制定整改措施；

〔二〕医疗质量监测指标

1、住院死亡类指标：死亡病例数

2、重返类指标：出院患者31日再入院例次、非支配重

返手术例次、重症监护患者重返ICU例次

3、医院感染类指标：医院感染发生例次

4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者

麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发

生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、

术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰

竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次

5、患者平安类指标：输血反应发生例次、输液反应发

生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、

输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性

气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生