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医院普外科烧伤护理常规

【概念】

烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰热力光源化学腐蚀剂放射线等因素所致的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力如火焰热液热蒸气热金属物体等所致的组织损伤。

【病因】

最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。

【分类和面积估计】

1烧伤分类

（1）按烧伤深度分类：Ⅰ度浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤。

（3）按烧伤程度分类①轻度烧伤:总面积在9℅以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤：总面积在10℅—29℅之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10℅。③重度烧伤：烧伤总面积达30℅-49℅；或Ⅲ度烧伤面积达10℅-19℅;或虽然Ⅱ度﹑Ⅲ度烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性烧伤复合伤。④特重烧伤：烧伤面积达50℅以上，或Ⅲ度烧伤面积在20℅以上。

2烧伤面积估计

中国九分法：可简记为：333（头面颈）,567(双上肢),1313（躯干），1（会阴），571321(双臀双下肢)。

【病理生理】

1急性渗出期：烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。

2急性感染期：烧伤面积越大越深程度越严重，感染的机会也越多越重，并且感染的危险将持续至创面完全愈合。在严重烧伤时，内源性感染是早期全身性感染的重要来源，细菌可通过呼吸道肠道等进入血液循环，播散至各脏器，严重者引起多器官功能障碍综合症。

3修复期：创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。

【临床表现】

1症状（1）疼痛(2)休克（3）发热

2体征

（1）Ⅰ度烧伤:又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。

（2）浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄内含黄色澄明液体去疱皮后，创面基底潮红潮湿水肿，感觉过敏，局部温度增高。

（3）深Ⅱ度烧伤:伤及皮肤真皮层。

（4）Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下肌或骨骼。

（5）吸入性烧伤：头面颈口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。

【处理原则】

包括现场急救防止休克创面处理和防治感染。

【护理评估】

1术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持情况

2术后评估有无感染和应激性溃疡等并发症。

【常见护理诊断】

1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2.体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。

4.自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入量不足有关。

6.潜在并发症:感染、应激性溃疡。

【护理目标】

1.病人呼吸平稳，无气急、发绀。

2.病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。

3.病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。

4.病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现实；能配合治疗及护理。

5.病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。

6.病人未发生并发症或能被及时发现和处理。

【护理措施】

1.维持有效呼吸

（1）保持有效呼吸

1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对衰弱无力、咳痰困难，气道内分泌物多或呼吸道黏膜水肿、坏死组织脱落者，应及时经口鼻或气管插管或气管切开予以吸净。

2）促进分泌物排除；对气道分泌物多者，定时帮助其翻身、叩背、改变体位，以利分泌物排出。

3）加强观察：若发现病人右刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，血氧饱和度下降、血氧分压下降等表现时，应积极做好气管切开或气管插管的准备。

（2）吸氧：中、重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/min,合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者应积极采用高压氧治疗。

（3）加强气管插管或气管切开术后护理：

1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。

2）给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。

（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理

1）定时吸痰：吸痰前，通过呼吸机给高浓度氧或纯氧吸入，每次吸痰不超过15秒；吸痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。

2）充分时化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中水的吸入温度在33~35°C，湿度在70%～90%。

3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难