放置(取出)宫内节育器知情同意书.pdfVIP

放（取）宫内节育器手术记录

放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月

取出情况类型____________________

顺利、不顺利；

完整、有断裂但完整、不完整；

出血量_______ml腹痛：有、无

术后处理__________________________________________________________

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放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm

宫颈未扩张、扩张自____号至____号

IUD类型_________型______号

生产企业________________________________批号

无尾丝、有尾丝______cm

顺利、不顺利

出血量_______ml腹痛：有、无

术后处理__________________________________________________________

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手术者___________日期：______年_____月_____日

编号：___________

计划生育生殖健康家庭保健服务中心

放置（取出）宫内节育器知情同意书

一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：

1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；

5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____

同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血

过多等）可随时取出。妇女在更年期（围绝经期）取器可能会有一定困难。

二、放置宫内节育器：通过医生介绍，我已知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过影响精子的

活力和受精卵的植入而达到避孕的目的。我也有机会向医生咨询、了解到：宫内节育器的主要优点

是长效、安全、简便、可逆，对性生活和哺乳无影响。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物，持续3～7天，或伴有小腹胀痛或腰酸等，一般

不需要特殊处理。少数使用者还可能出现：月经改变（经量增多，经期延长或经间期不规则的出血）；

白带增多；宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等，因此放置官内节育器后需按时接受随访服务。

结合本人情况，我愿意使用________型号的宫内节育器避孕，其有效期为____年。并确认本次

手术类型为（打“√”）：1、取出宫内节育器；2、放置宫内节育器；3、取出宫内节育器+放置宫内

节育器。

受术者（或家属）签名__________医生签名_______________

日期：____年____月____日日期：____