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超范围经营整改报告

篇一：医院卫生监督检查整改报告

禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告

禄丰县卫生局卫生监督所：

XX年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查

组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、

消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险

防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在

接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务

副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的

问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把

《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护

士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列

入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围。

1、严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执

业活动，严禁超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资

格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，

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护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术

人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规

定》执行。

5、XX年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按

排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完

整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写

基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进

行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或

简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机

构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，

并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周

定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感

染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染

管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，

小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职

责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的

问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各

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项检查工作更加条理化、规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培

训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感

染管理小组成员，再由感染管理小组成员随