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国泰产险个人种植牙医疗保险（互联网A款）条款

C00013332512022102105071

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(主)015号

1总则

1.1合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

本合同的销售渠道仅限于互联网销售。

1.2投保人与被保险人

与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。凡出生满28天（含）且已健康出院的自然人，均可作为本合同的被保险人。

投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。

1.3受益人

除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

2保险责任

在投保人依约交纳本合同对应保险费的情况下，保险人同意承保以下的各项保险责任。

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病，须在保险人提供的指定医疗机构范围内自主选择任意一家医疗机构，被保险人在选定的医疗机构中初次接受本合同约定的任意一项治疗项目后，该医疗机构即成为本合同限定的就诊医疗机构（以下简称“就诊限定医疗机构”）。在保险期间内，就诊限定医疗机构一经选定，之后不可变更。

本合同的保险责任，仅适用于被保险人一颗牙齿的种植治疗以及该颗牙齿的种植失败再植治疗。

2.1种植保健治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植保健治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要（见释义，下同）的医疗

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费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述种植保健治疗包括以下项目：普通挂号、种植牙检查（包含数字化内窥镜、一次性口腔器械盒、口腔档案建立、全口检查（含CT）等）、种植牙方案设计，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植保健治疗项目。

2.2种植基础治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植基础治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述种植基础治疗包括以下项目：数字化导板、种植牙原牙拔除（限1颗）、牙周治疗，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植基础治疗项目。

2.3种植复杂治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植复杂治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述种植复杂治疗包括以下项目：种植体（见释义，下同）（限1颗）、牙冠（见释义，下同）（限1颗）、标准基台、种植手术，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植复杂治疗项目。

自种植牙手术流程结束之日（见释义，下同）起，上述第2.1至2.3各项保险责任终止。

2.4种植失败再植治疗

被保险人接受本合同第2.3项“种植复杂治疗”保障的种植牙在种植牙手术流程结束之日后的180日（含）内，经就诊限定医疗机构诊断因下列特定情形导致当次种植失败的，对于被保险人在就诊限定医疗机构中重新进行种植牙手术而实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

本项保险责任中约定的特定情形包括：

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（1）纤维性愈合（见释义）；

（2）术区感染（见释义）；

（3）种植体机械并发症（见释义）。

在保险期间内，保险人对于上述第2.1至2.4各项保险责任的累计给付金额以保险单载明的该项保险责任的保险金额为上限，当达到该保险金额时，该项保险责任终止。

3补偿原则和给付标准

3.1补偿原则

本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险 （见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照