国泰产险指定医院特定医药费用医疗保险（互联网-优选A）.docxVIP

国泰财产保险有限责任公司

第1页，共13页

国泰产险指定医院特定医药费用医疗保险（互联网-优选A）条款

C00013332512023072704341

第一章总则

1合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

本合同的销售渠道仅限于互联网销售。

2投保人与被保险人

与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。

除另有约定外，投保时年龄在0（含）周岁（见释义，下同）至100（含）周岁、在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）、符合保险人制定承保条件的自然人，均可作为本合同的被保险人；其中，投保时被保险人为0周岁的，应为出生满28天且已健康出院的婴儿。

投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。

3受益人

除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

第二章保障与免责内容

4保险责任：特定医药费用保险金

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故（无等待期）或者在合同约定的等待期后罹患特定疾病（见释义，下同），对于被保险人在指定医院（见释义，下同）进行治疗而实际支付的、合理且必要（见释义）的特定医药费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按照合同约定的给付比例，在合同约定的保险金额内支付特定医药费用保险金。

特定医药费用，可以包括特定药品费用（和/或）特定医疗用品费用，具体以保险单中载明的费用类型为准。其中，各项特定药品（和/或）特定医疗用品可以分别设置单独的保险条件（包括保险金额、免赔额、给付比例等，下同），也可以约定共同使用同一个保险条件，具体的保险条件由投保人与保险人双方在订立保险合同时协商确定，并应在保险合同中载明。

第2页，共13页

特定医药费用中的特定药品，必须同时满足以下条件：

①药品须由指定医院的专科医生在保险期间内开具处方（见释义，下同），且药品处方符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

②药品每次的处方剂量不超过一个月；

③药品须在本合同约定的《特定药品清单》（见释义，下同）列表中；

④药品须在特定医疗机构或药店（见释义，下同）中购买；

⑤须履行本合同第14.2条约定的“特定药品购买流程”。

对于不满足上述任一条件的特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

除另有约定外，被保险人于同一日（当日零时起至二十四时止）在指定医院经同一个医生诊疗或开具处方并产生一次特定医药费用的，视为一次就诊。

在保险期间内，无论被保险人发生一次或多次上述保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但保险人累计给付的保险金总额达到保险单载明的特定医药费用保险金责任的保险金额时，对应该项保险责任终止。

在保险期间届满时，若被保险人在保险责任范围内的治疗仍未结束且未重新投保本保险的，除另有约定外，保险人将继续承担给付特定医药费用保险金的责任，最长至合同终止日后的一段时间（或）保险期间内首次使用特定医药后的一段时间为止（具体以保险单中载明的时间为准），且仍须以特定医药费用保险金责任的保险金额为上限。

5补偿原则和给付标准

5.1补偿原则

本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险 （见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。即意味着包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。除另有约定外，基本医疗保险个人账户部分支出的医疗费用视为个人支出，不属于被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿，保险人不进行前述扣除。

5.2给付标准

第3页，共13页

针对被保险人使用了基本医疗保险结算或者未使用基本医疗保险结算的两种情形，投保人和保险人可分别约定不同的免赔额或（和）给付比例，并在保险合同中载明。

除另有约定外，基本医疗保险以被保险人的参保地的相关规定及政策结算为准。

6等待期

本合同保险责任的等待期，由投保人和保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。其中，等待期是指自保险期间开始之日起，由保险人与投保人约定的、虽然发生了保险事故但是保险人不承担对应保险责任的一段时间。

7责