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第十四章第一节

病情观察内容病情观察的内容第1页

护士工作在临床第一线,与患者接触最亲密。观察病情改变是护理工作一项主要内容,是一项系统工程,它贯通于护理全过程。病情观察的内容第2页

病情观察内容▲普通情况观察；▲生命体征观察；▲意识状态观察；▲瞳孔观察；心理状态观察；特殊检验或药品治疗观察。病情观察的内容第3页

一、普通情况观察

（Generalobservation）发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜病情观察的内容第4页

㈠、发育与体形

（Developmentandshape）1、成人发育正常状态判断指标：头部长度为身高1/7～1/8;胸围约为身高1/2；双上肢展开长度约等于身高；坐高约等于下肢长度。2.体型分类：（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o病情观察的内容第5页

㈡、饮食与营养状态

（Dietandnutritionstatus）营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育来判断饮食对疾病诊疗、治疗有主要意义。病情观察的内容第6页

㈢、面容与表情

(Thefaces)常见几个典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容病情观察的内容第7页

表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。病情观察的内容第8页

表现为面色苍白或昏暗,面容憔悴,目光暗淡,常见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤病情观察的内容第9页

表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人。病情观察的内容第10页

表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型贫血病人。病情观察的内容第11页

㈣、体位

(Posture)疾病可影响患者姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱患者因不能自行调换或变换肢体位置呈被动卧位。长久卧床时，观察有没有肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位:自动体位被动体位强迫体位病情观察的内容第12页

㈤、姿势与步态

(Postureandgait)疾病可引发异常姿势和步态；常见经典异常步态:病情观察的内容第13页

㈥、皮肤与黏膜

（Skinandmembrane）观察内容:皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有没有出血、水肿、皮疹、完整性等。病情观察的内容第14页

二、生命体征观察（Observationofvitalsigns）体温脉搏呼吸血压病情观察的内容第15页

体温

（Temperature）体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃,或突然升高达40℃以上,提醒病情严重。病情观察的内容第16页

脉搏

（Pulse）脉搏,应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min,或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有改变。病情观察的内容第17页

呼吸

（Breathe）呼吸,应观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min,都是病情严重征象。病情观察的内容第18页

血压

（Bloodpressure）应注意血压改变原因、不一样部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者血压观察有特殊意义。若舒张压连续高于95mmHg(12.6Kpa)以上,或收缩压连续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低,均为异常表现。病情观察的内容第19页

汞柱式血压计表式血压计电子血压计病情观察的内容第20页

三、意识状态观察

（Consciousobservation）意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。意识障碍程度可分为:1.嗜睡2.意识含糊3.昏睡4.昏迷病情观察的内容第21页

分类临床表现嗜睡Sleepiness是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。意识含糊Confusion意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。昏睡Lethargy靠近不省人事意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重意识障碍，也