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病理诊断与技术规范

篇一：病理诊断报告内容与格式的明确规定

病理诊断报告内容与格式的明确规定

一、病理报告的基本类型

1、Ⅰ类：明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部

位和疾病名称）。

2、ii类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，

或对于拟诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊

断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变倾向、提示、可能、

考虑、符合、疑为、不能排除（除外）之类的词语。

3、iii类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，

只能作病变形态的描写。

4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严

重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。

二、病理报告的基本内容

1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、

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送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点

描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。

2、与病理诊断相关技术的检查结果

3、病理诊断

（1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。

（2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、

肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：升结

肠溃疡型腺癌

Ⅰ级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，

肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移。

（3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，

表示是按临床的送检部位而定的。例如：（上腭）乳头状瘤。

（4）对于疑难病例或做出ii、iii类诊断的病例，可

在报告后酌情附加：①建议：进行其他相关检查，再取肿瘤

深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。②

注释或讨论。

经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者

的病理报告中。

病理学诊断报告书的签发及局限性

外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切

除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊

断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，

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带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次

在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复

杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的

信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊

断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一名诊断病理医

师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。

在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性

错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量

避免做出错误的病理诊断。

一、病理学诊断表述的基本类型

i：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的

病

理学诊断。

ii：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊

的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟

诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变符合为、考虑为、倾向

为、提示为、可能为、疑为、不能排除（除外）之类的词语。

iii：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即

不能做出i类或ii类病理诊断），只能进行病变的形态描述。

iV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严

重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

（i、ii、iii、iV摘自临床技术操作规范病理学分册）

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V、对于疑难病例或做出ii、iii类病理学诊断的病例，

可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进

行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或

随访等）；（2