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小儿夜间咳嗽，从肝胆论治

咳嗽是儿科临床中的常见疾病，小儿易感外邪，经过治疗后往往

留下夜间咳嗽这一症状，遍用健脾、化痰、滋阴、收涩等法，却疗效

欠佳，迁延不愈。

中医将小儿夜间咳嗽分为五型:风热型、痰热型、痰湿型、气虚型、

阴虚型。但个人认为除此之外，不能忽视少阳肝胆对小儿的影响。我

在临证时常结合时间医学理论，用四逆散加味治疗小儿夜间咳嗽，疗

效显著。

【主要症状】子、丑时(23－3时)咳嗽发作，喉痒即咳，咳嗽气

逆，咯痰，或干咳，时干呕，平旦(寅时3－5点)始静。白昼一般不

咳或轻咳，或咽干口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。

【经验处方】加味四逆散：柴胡、枳实、白芍、当归、炙甘草、

乌梅、紫苑、冬花、杏仁、炙杷叶5-15克，山药10-15克，扁豆10-

20克。

四逆散见于《伤寒论》:“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便

不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之”，属和解之柴胡剂，

具有和解少阳、疏肝解郁之功效。

彭子益《圆运动的古中医学》云:“小儿干咳气紧而喘，脉涩沉有

力，半夜交寅，病必加重且烦。此肝胆病热，冲塞肺家，宜用四逆

散”，“木动风升，第一克土气，第二耗木气，第三煽动火气，第四

侮金气”。

【辨证分析】1、从疾病发展来讲，“肺居至高，主持诸气，体之

至清至轻者也”(《证治汇补·咳嗽》)。感受外邪，肺系受病，久则内

传;或虽经治疗，太阳表证已罢，但余邪未清，循经传入少阳，但显然

也未至阳明，正邪力量抗争，邪气力量已明显减弱，无力与正气抗争，

两者相持，以至于邪留不去，邪郁半表半里之间，以致少阳枢机不利，

郁而化热。

2、从发病时间来讲:夜间咳嗽主要症状为子、丑时(23－3时)咳

嗽发作，喉痒即咳，咳嗽气逆，咯痰，或干咳，时干呕，平旦(寅时3

－5点)始静，白昼一般不咳或轻咳，或咽干口苦，舌红苔薄黄，脉弦

数。

根据子午流注昼夜经脉气血流注节律学说:子时、丑时分别为足少

阳胆经、足厥阴肝经经气最旺之时。

3、从病位来讲：《素问·阴阳别论》云:“一阳发病，少气善咳”。

一阳即少阳，中医阴阳学说认为子时乃阴阳相交接之时，人体整个气

机开始升浮。少阳始生，胆气不降，伏热内发，挟胆气上逆，肺失清

肃，容易发生咳嗽。肝与胆相表里，胆气不舒则肝失条达，肝之升发

与疏泄作用，有助于肺的清肃，肝失疏泄，肺气肃降不利而为咳。可

见，小儿夜间咳嗽其病位在肝胆与肺。

4、从脏腑关系来讲：1）肝与肺的关系。《灵枢·经脉》曰:“肝

足厥阴之脉…其支者，复从肝出，别贯膈，上注肺”,肝与肺以经络相

连。肝主疏泄，能藏血调血，其气主升主动;肺主气，司呼吸，其性宣

发肃降。

中医学认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，升

降出入是气的基本运动形式。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机

化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降则无

以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，说明气之升降出入对生

命活动至关重要。

“肝主左升，肺主右降”，二者之间，气血相助，升降相调，升

降有序则气机调畅，肝气不升则肺气不降。《丁甘仁医案》谓:“肺体

属金，臂若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木”，说明了肝与咳嗽密切相关。

肝为风木，主筋，其病为拘挛。久咳耗损肺气，金不能制木，肝

侮其不胜，肝风内动，则见阵发性、连续性呛咳、痉咳。

2）胆与肺的关系。《素问·六节藏象论》:“凡十一脏取决于胆

也”，指出胆能促进各脏生理功能的正常活动。胆腑者，属少阳，如

春生之气，为生气所从出，主升发，寄藏相火，升发是胆之性，通降

乃胆之用，升发则生气得以上奉，通降则相火可以潜藏。

胆气升发，则诸脏之气生，犹如春暖万物升发;胆气不升则影响诸

脏而致病，犹如有冬无春，万物不生。“乙木上升则化君火，甲木下

降则化相火。相火下降，藏于水气之中”，相火不降反逆于上，则肺

气上逆，发为咳嗽。

【方解】小儿“脏气清灵”，用药宜轻宜淡。故全方以四逆散斡

旋升降，布达气血。

《本草经解》曰:“柴胡轻清，升大胆气，胆气调达，则十一从之

宣化”，秦伯末《谦斋医学讲秽》云:“柴胡与枳实同用能升温降泄，

芍药与枳实同用能疏解气滞”，“柴芍清木热、舒木气，枳实、炙甘

草降肺家塞住之气”。

肝以敛以补为主，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，

乌梅味