福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表.pdf

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表

一、基本信息确认：

1：参保人员姓名：

2：参保人员联系号码：

3：参保单位名称：

4：参保单位社会保险登记号：

5：参保类型：职工/居民/城乡居民等

6：参保状态：正常/停缴/其他

二、住院信息确认：

1：住院医院名称：

2：住院科室：

3：入院日期：

4：出院日期：

5：医疗费用总额：

6：是否存在特殊情况或特殊要求：

三、药品费用核对：

1：药品明细记录：

（列出药品名称、剂型、规格、单价、数量、金额等）

2：药品费用总额：

（包括自费部分和医保部分）

3：药品费用是否符合医保报销规定：

（如是否纳入医保药品目录、是否超过限定金额等）

四、治疗费用核对：

1：治疗项目记录：

（列出治疗项目名称、单价、数量、金额等）

2：治疗费用总额：

（包括自费部分和医保部分）

3：治疗费用是否符合医保报销规定：

（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）

五、手术费用核对：

1：手术项目记录：

（列出手术项目名称、单价、数量、金额等）

2：手术费用总额：

（包括自费部分和医保部分）

3：手术费用是否符合医保报销规定：

（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）

六、其他费用核对：

1：其他费用明细记录：

（列出其他费用名称、单价、数量、金额等）

2：其他费用总额：

（包括自费部分和医保部分）

3：其他费用是否符合医保报销规定：

（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）

七、核对结果：

1：医保报销金额：

2：自费金额：

3：个人支付金额：

4：补偿支付金额：

附件：（如有需要，请附上相关文件、票据、报销材料等）

法律名词及注释：

1：参保人员：指已在福州市基本医疗保险系统中登记并纳入

基本医疗保险保障范围的个人。

2：社会保险登记号：指参保单位在社会保险登记系统中获得

的唯一编码，用于查询参保单位的社会保险信息。

3：参保类型：指参保人员的身份类型，包括职工、居民、城

乡居民等。

4：参保状态：指参保人员的缴费和保障状态，包括正常参保、

停缴参保、其他情况等。

5：医保药品目录：指按照医保规定，医疗保险可以报销的药

品清单。

6：医保报销规定：指医疗保险对药品、治疗项目、手术项目

等费用报销的具体规定和限定条件。