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视力改善登记表

SANYGROUPsystemofficeroom【SANYUA16H-

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视力改善登记表

客户档案：填表日期：年月日

姓名性别年龄

家长电话学校

班级家庭住址

戴镜度数散光度数

是□否□佩戴眼镜

左眼度右眼度左眼度右眼度

父母是否近视父亲□约度母亲□约度是□否□遗传

历史眼疾身体健康状况平时是□否□做眼保健操

超过800度的高度近视、眼部做过手术、心脏病、人工心脏起搏仪、心脏搭桥、孕妇、眼底出

血、高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑炎、结膜炎、角膜炎等）、皮肤过敏者、生理期、感

冒期、体质无法接受磁疗（手术后体内植入钢板者）、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤

患者、长期服用激素类药物。

不适应做

改善的症状

如有下列情况请提前告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）、眼部周

围受过外伤、玻璃体混浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。

（轻视力改善达到国标后，如出现以上症状，容易影响视力效果）。

一、视力改善后效果：

5—12岁弱视儿童；裸眼视力以上，快至3-7次可改善至国标视力

18岁以下近视青少年；

轻度近视裸眼视力以上，快至3-9次可改善至国标视力

中度近视裸眼视力，快至9-15次可改善至国标视力

高度近视裸眼视力，快至20-25次可摘掉眼镜，可改善到裸眼视力成年人视疲劳缓解：1次改善，立刻舒缓

60岁以下花眼：快至3-7次可改善

改善好后，为巩固改善效果，建议做3个月到店巩固保养

如果改善者超出视力改善人群范围，会影响视力改善效果。

二、重点事项须知：

长期佩戴眼镜及度数加深会导致眼轴变形（屈光度增加），眼镜会有凹凸镜现象，睛明亮视力管家通过纯物理疗

法，让萎缩或病变的视觉神经得到全面营养，从而恢复传导与成像功能。因眼轴变形，屈光度尚未改变，需6个月

以上才能恢复屈光度数。

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三、本人（监护人）承诺

本人（监护人）已认真阅读不适宜做眼部改善的症状，如因隐瞒上述症状造成的所有问题，本人（监护人）愿意承

担全部责任，并承诺在改善期间会做到以下几点：

1、平时少看少玩电子类产品，尽量避免强光刺激，远离光污染；

2、饮食上多吃对眼睛有益的食物，少食甜、辛辣食物，避免暴饮暴食；

3、坚持锻炼，增加户外活动，早中晚做“视力养护操”；

4、纠正姿势，挺胸抬头坐端，保持足够的读写距离；

5、每用眼20-30分钟后，往远处调节5秒钟，用眼1小时后，闭目5分钟。

6、定期检测，发现视力问题及早干预。

本人签字：监护人签字：

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姓名性别男□女□年龄

双眼视客户或监护人签

改善次数左眼右眼