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老人调查问卷

第一篇：老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、身体健康状况

1、患病状况

（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、

长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾

病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无

2、就医意识

（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、

较差

(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所

谓，大病有必要C、没有必要

(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎

没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、

其他人介绍

3、就医便利问题

(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否

(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)

当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体

检？A、是B、否

4、经济问题

(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助

（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他

（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-

50%C、50%-70%D、70%以上

5、治疗方式

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（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、

简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗

二、心理健康状态

1、生活习惯

（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否

注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢

锻炼？A、喜欢B、不喜欢

(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出

游E、与邻舍聊天F、做家务

(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？

A、是B、否

2、家庭氛围

（1）有无老伴？A、有B、无

（2）有无子女？A、一个B、两个C、三个D、三个以上E、没

有

（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、

生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料

（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几

个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心

（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、

没有

（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、

不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独

居

3、邻舍关系

（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）

是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）