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医保监管下医院价格管理

医保监管在多次党的会议中被提出，其中十九届四中全会提出推进国

家治理体系和治理能力现代化的重大命题，第十九届第四次全会要求坚决

查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制，监管资

金安全，医、患、保三方利益关系受制于两个公共部门的博弈与均衡。医

保监管，资金监管和医院价格管理三者并非独立存在的。

一、价格管理在医院管理中的重要性，地位和作用

近年来，国家一系列关于公立性医院综合改革试点的指导意见（国办

发【2015】38号），要求从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类

型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改

革政策。医疗改革公立医院价格管理工作的定位、手段和职能急需改变。

国家卫健委印发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，

要求全国范围内公立医疗机构开展为期1年的“经济管理年”活动。《通知》

中围绕强化价格管理，规范业务和价格行为，加强财务管理，推进业务财

务融合等方面，明确了24项活动内容和重点要求。6月29日，《文件》

中第16条“医院可以单独设置运营管理部门，或者确定具有牵头负责运营

管理职能的内设机构，积极推行运营助理员、价格协管员制度等，辅助协

同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。

新项目、新技术、新业务的开展以及合理定价，助推强化在各专业技

术领域的开展，以提升医院的高质量学科队伍建设。加价取消后，医院运

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营成本加大，运营发展下行压力剧增。国考对运营指标管控，收入结构发

生变化。通过价格适时调整，调高体现医务人员劳动能力项目，促进医院

健康稳步持续发展。关于公立医疗机构价格，实行政府指导价和市调节价，

满足不同层次、多元化的患者需求。

二、公立医院价格管理现状

目前公立医院价格管理面临的问题主要包括：

第一，管理人员业务能力欠缺，构成单一。如专职财务专业或行政管

理人员，以及相应科室设置的兼职人员，对一些项目收费标准范围的界定

不能正确理解，不能正确判断工作中遇到的特殊医用材料与临床适应症等

问题。需要设置专职人员，加强临床业务能力和专业医学知识学习，保证

医院收费行为规范，患者经济利益得到保障。

第二，价格管理手段滞后。现在的价格管理日常工作，是价格管理人

员通过人工抽查出院病历、收费清单等方式监督收费行为的，属于事后检

查。但价格管理涉及面广，工作量大，延伸到医院的各个医疗环节中，通

过人工抽查的方式并不能对不合理收费现象及行为进行全面核查。价格管

理是医院运营的有机组成，关系到医院的持续发展，公立医院的运营管理

及信息化建设，应该从事后的检查监督，转变成为事前的预测、事中控制、

事后考核的全过程，可有效的提升价格管理质量。

第三，过程监管不到位。目前价格管理人员没有参与到新设备购置、

新技术、新业务开展前期论证中，导致特殊设备引入后或耗材临床使用后

无法收费。现代医院管理应该将价格管理的控制点嵌入到临床相关业务流

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程中，实现价格管理与临床、医技等科室业务管理的紧密融合，有效的起

到价格管理的承上启下桥梁作用，服务于临床，服务于患者。

三、医疗服务收费常见问题

目前医疗服务收费存在的问题有：

第一，医疗文书书写不规范，如存在于医嘱、护理记录不规范等。较

为明显的不规范行为如，在“换药”的记录上，收费种类有特大换药、大换药、