卫生院关键环节、重点部门管理标准与措施.docx

关键环节、重点部门管理标准与措施

第一条定义医疗质量关键环节是：危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等是医疗质量管理的关键环节；医疗质量重点部门是：急诊室、手术室、产房等是医疗质量管理的重点部门。

第二条职责全院医务人员严格执行本管理制度；科室医疗质量与安全管理小组具体负责组织医务人员培训，定期对制度落实情况进行检查，对发现的问题进行分析，提出整改方案，持续改进；各相关职能部门负责对本制度进行培训、指导，对落实情况进行督查，发现存在的问题反馈科室，责令科室整改，并将考核结果，纳入科室医疗质量考评进行管理。

第三条标准及措施

1、危急重症患者管理标准与措施

危急重症患者是指患者的病情发病急骤，病情危重，变化迅速，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施，正确地作出判断。

1.1严格遵守执行各项规章制度、医疗质量安全核心制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程、诊疗护理规范和常规，认真履行岗位责任制。

1.2建立绿色通道。按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治。患者的检查、住院、手术、转科等工作开辟“绿色通道”，各部门要积极配合，提前做好准备，保证各种措施和方案的有效落实。

1.3急救药品、物品齐全。抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。常备的抢救药品定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。

1.4重大突发事件或涉及多科抢救时，逐级向上报告。对患者应积极进行救治，必要时组织科间和全院会诊及抢救；重大突发事件抢救应由科主任、医务科或院领导参加组织。

1.5严格执行首诊负责制度、抢救制度、值班和交接班制度、会诊制度等医疗质量安全核心制度。不得以任何理由拒绝或推诿患者；急危重患者必须床旁交班；急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位；急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

1.6遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理。严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。

1.7按照《病历书写基本规范》规范书写病历。抢救病人在抢救完成6小时内应将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

1.8医疗废物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

2、围手术期管理标准与措施

围手术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。

2.1手术前管理

2.1.1落实手术资格准入、分级管理及重大手术报告审批制度。

2.1.2对手术患者病情进行评估，制定手术治疗计划，严格手术适应症，术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室检查资料。

2.1.3主管医师应做好术前小结记录。

2.1.4术者必须亲自在术前24小时内查房。

2.1.5麻醉医师应进行术前访视，签署麻醉同意书、做好麻醉准备。

2.1.6除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.1.7术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

2.1.8手术前患者应固定好识别用的腕带，同时完成手术部位标示。

2.1.9重大手术完成报告审批工作。

2.1.10规范使用抗生素，提高用药安全。

2.1.11按照《病历书写基本规范》完成病历资料。

2.2手术当日管理

2.2.1严格执行查对制度。手术室人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位等。

2.2.2认真执行“手术安全核查制度”。

2.2.3严格执行医院感染防控制度及无菌操作规程和手卫生规范。

2.2.4术中手术操作、麻醉操作规范，输血合理，术式或麻醉方式改变及告知委托人或家属，并再次签署知情同意书。

2.2.5手术离体组织送病理学检查。

2.3手术后管理

2.3.1落实交接班制度，做好交接班工作。

2.3.2观察及时、积极，早期发现并发症并妥善处理。

2.3.3落实手术后并发症的预防措施。

2.3.4术者必须亲自在术后24小时内查房。

2.3.5术后24小时内做好麻醉随访记录。

2.3.6按照《病历书写基本规范》完成病历记录。

2.3.7消毒灭菌和隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

2.3.8医疗废物按相关要求分类收集处置。

3、输血管理标准与措施

3.1严格遵循《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规和常规。

3.2严格掌握输血适应症，安全、有效、科学用血。临床医师必须严格掌握输血指征，成分输血率95%以上。

3.3落实临床用血前评估和用血后效果评价制度。开展输血前、输血后评价，输血治疗病程记录完整详细。输血中严密观察病情，记录要及时详细。

3.4