痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板.pdfVIP

痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板--第1页

..WORD.格式整理..

入院记录

姓名：孙某某职业：——

性别：男工作单位：——

年龄：82岁住址：淮1

婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）

出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分

民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分

发病节气:立春后五天

主诉:腰部疼痛伴活动受限一天。

现病史:患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引

起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。

经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，

门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全

胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：

WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸

道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，

咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能

存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。

既往史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝

炎、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。

..专业.知识.分享..

痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板--第1页

痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板--第2页

..WORD.格式整理..

个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水

接触史，否认有烟酒嗜好。

婚育史：适龄婚配，家人体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。

望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，

苔薄白，脉弦细。

体格检查

T:36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg

神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合

作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉

弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为

3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状

腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，

两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，

心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区

未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋

下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见

异常。

专科检查

腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、