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病历书写规范制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、

准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）

诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病

历书写应使用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通

顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推

断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，

改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，

均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签

一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责

任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录

清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主

治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病

历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，

应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完

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全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签

字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签

字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时

签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签

字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将

有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

病历书写质量检查制度

根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院

病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人

员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医

患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：

一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。要求

医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各

项记录。书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进

行自我检查。

二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历

质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。

三、医务科每个月组织一次全院病历检查。

四、检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，

原则上是科主任参加，如果科主任有事可以指派本科医师参

加；此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。

五、病历检查方法为：病历由医务科从病案室抽取，每次

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每个医生的病历都要检查；各科室不能检查本科室病历，其

余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》

逐项全面检查并评分，不得漏项。

六、病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严

格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和

日期。

七、医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报

院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。

产科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人

员应派有一定经验的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同