外科护理记录单记录重点—骨科.ppt

骨科护理记录单记录重点手术护理记录—术后护理记录①术毕返回病房时，评估并记录患者回病房的时间、意识状态、生命体征，必要时记录尿量和瞳孔情况。以后根据医嘱要求频次，则每班观察记录一次，术后3天病情平稳后可停止记录。②术后置管：包括创腔引流管、导尿管、深静脉置管等。术毕返回病房当时记录所置管道名称，引流是否通畅、固定是否妥当，记录创腔引流物的性质和量。以后每班记录一次，直至拔管。拔管时记录拔管时间及患者有无不适反应③伤口渗血情况：术后24小时内每班记录伤口敷料和石膏外面有无血迹，血迹有无扩大。大血管损伤吻合术后10天内每班观察记录伤口渗血情况（大血管损伤吻合术后7—10天，可因伤口感染、组织液化等而发生继发性大出血）。骨科护理记录单记录重点手术护理记录—术后护理记录④肢端血液循环情况：断肢（指）再植和皮瓣移植术者，手术后回病房当时记录患肢的疼痛、肿胀、皮肤的温度、颜色和感觉情况，肢端脉搏搏动、活动是否障碍等，以后根据医嘱按时观察记录。无医嘱要求时，每班观察记录一次，连续记录3天，如无特殊情况可停止记录。若肢端血液循环障碍，需记录是否已报告医师和医师处置情况等。⑤体位：每班需观察记录是否按要求摆放和固定体位，连续记录3天，如无特殊情况可停止记录。骨科护理记录单记录重点特殊治疗护理记录：1）小夹板及托板固定护理记录2）石膏绷带固定护理记录3）牵引术护理记录骨科护理记录单记录重点特殊治疗护理记录—石膏绷带固定护理记录术后当天每班观察记录一次①石膏内局部皮肤是否有压迫性疼痛、石膏边缘有无红肿、擦伤。②肢端血液循环情况外科护理记录单记录重点—骨科骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录管道护理记录手术护理记录特殊治疗护理记录特殊用药护理记录病情记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录：1）生命体征记录2）皮肤情况记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（1）体温异常：①发热者：体温在37.5℃以上，每天测量4次，并做好记录，体温正常3天后可停止记录；体温在38.5℃以上,记录采取的降温措施（包括药物降温和一般物理降温）,降温后30分钟测量体温,在体温单上有物理降温标识，观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果，每隔4小时测量1次体温，体温正常3天后可停止记录。②体温不升（体温在35℃以下）者：有病情变化时记录，记录采取的措施和效果，体温正常3天后可停止记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）脉搏异常：①脉率异常：包括速脉（成人在安静状态下脉率超过100次/分）、缓脉（成人在安静状态下脉率低于60次/分）②脉律异常：包括间歇脉、脱落脉、绌脉。③脉搏强度异常，包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况，采取的措施和效果，脉搏正常3天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（3）呼吸异常：①频率异常：包括呼吸过速（成人呼吸频率超过24次/分）、呼吸过缓（成人呼吸频率低于10次/分）。②深浅度异常：包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸。③节律异常：包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸。④音响异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。⑤形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况，采取的措施和效果，呼吸正常3天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（4）血压异常：①高血压：[未服用高血压药物的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]。②低血压：[收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）③脉压变化：包括脉压减小（脉压＜30mmHg）、脉压增大（脉压＞40mmHg）。应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况，采取的措施和效果，血压正常3天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）皮肤情况记录：新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容易发生压疮的患者应采用Barden量表进行压疮危险因素评估。根据评分制定压疮预防计划，轻度危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护理单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关健康教育后，家属/病员明白后并签名。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）皮肤情况记录：院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问题报告表，24小时内上报护理部，并在护理记