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医院医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

医疗质量关键环节

一、危急重患者质量管理标准及措施

1、标准：

(1)危急重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。

(3)会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在≤15分钟

到达现场。

(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病

情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划

和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查

及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并

随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分类与审批权限规定指派

相应职称的医师主刀。

(6)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(7)执行医院感染相关规定。

2、措施：

(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流

程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，

必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4)加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和

技术操作标准。

(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

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(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应

就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、

监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9)及时完成病历书写和记录。

(10)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量综合

考核体系，并与绩效工资挂钩。

二、围手术期管理标准和措施

1、标准：

(1)术前检查齐全，准备完善。

(2)大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手

术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；完成术前小

结。

(3)择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉

科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随

到。

(4)麻醉师术前必须查看病员，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访

视。

(5)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

(6)手术人员安排按照《手术分级管理》要求执行。

(7)执行手术安全核查。

(8)病历书写按照病历书写规范要求执行。

(9)执行医院感染相关规定。

(10)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足

手术及麻醉需要。

(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

2、措施：

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(1)严格执行围手术期管理制度。

(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定

进行术前讨论、报告审批。

(3)做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。

(4)术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医