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一、医院感染管理工作制度

1、成立医院感染管理领导小组定期召开感染管理成员会议，研究、协

调和解决医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

2、医院感染管理领导小组拟定全院医院感染管理工作计划，监督全院

医院感染管理规章制度执行情况，定期分析、反馈。

3、临床科室负责人监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院

感染病例按要求登记报告，对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报

告。对流行、暴发病例应立即向医院公共卫生科报告。

4、对全院职工及新上岗、进修生、实习生进行医院感染知识的教育培

训。

5、开展全面综合性医院感染监测，包括医院感染发病率监测，各科室

不同系统疾病，各感染部位，高危科室，高危因素医院感染发病率监测。

医院感染漏报率监测。

6、对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果监测的合格率必须达

100%。对灭菌不合格物品不得进入临床及有关的使用部门。使用中的消毒

液定期进行浓度监测，以及微生物监测。消毒用的消毒液不得检出致病性

微生物。灭菌用的消毒液，不得检出任何微生物。

7、定期对医院的环境卫生学进行监测，当有医院感染局限性发生或流

行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。环境卫生学指

标包括空气、物体表面和医务人员手。

8、对一次性使用无菌医用器具的采购，使用管理及回收处理进行监督，

并对购入产品质量进行监测。所购一次性使用无菌医用器械的生产厂家应

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具有“三证”。一次性使用注射器、输液（血）器等用后，实行无害化处理。

9、制定抗生素合理使用管理制度，定期进行检查与信息反馈，微生物

定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参

考。

二、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，不戴耳环、戒指，不穿工作服进食堂、

公共场所、离院外出。

2、诊疗、处置、换药前后均应洗手，肥皂保持干燥。无菌操作时严格

遵守操作规程。

3、病室应定时通风换气，地面做到每天湿式擦洗，当有血迹、体液污

染时，立即用含氯消毒剂清洗。病床用湿式清扫，保持一床一套。床头柜

一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡，床单位必须进行终末消

毒处理。

4、病人被服每周更换1—2次，特殊情况随时更换。禁止在病房走廊

清点更换下来的被服。

5、病人住院用品、餐具、便器等应专人使用，便器每周消毒一次，不

用时做好终末消毒。

6、医务办公室、病房、厕所等有专用拖把，标记明显，分开清洗、消

毒后悬挂晾干。

7、各种器械用具，使用后应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒

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或灭菌。

8、无菌物品专室专柜存放，摆放有序，定期消洁、消毒，每天检查无

菌物品的有效期。凡消毒的物品应标明科室、品名、有效期、签名、包外

贴有三M胶带、包内放化学指示剂1—2个。

9、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周更换灭菌二次。无菌敷料罐应每

天更换并灭菌。持物钳与容器高压灭菌后干燥使用，在集中治疗前开包，4

—8小时更换，严格执行无菌技术操作。

10、注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。体温表使用后，

做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥待用。

11、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法及注意事项。

使用中的消毒液应每天监测有效浓度。