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省（区、市）工伤保险跨省异地就医结算单
医疗机构名称：机构所属地：××市医院等级：就医登记号：金额单位：元
姓名
人员类别
参保地
社会保障号码
待遇类别
业务类别
结算时间
科别
住院号
入院时间
出院时间
住院天数
项目
费别
药品
诊疗项目
住院服务标准
康复服务项目
辅助器具费用
合计
工伤保险基金支付金额
非工伤保险基金支付金额
自费金额
其他（非工伤伤情等）
合计本次：总费用XXXX元，工伤保险基金支付金额XXXX元；个人支付金额XXXX元。
收款人：审核人：制单人：打印日期：
备注：1.本次就诊非工伤伤情所产生的费用工伤保险基金不予支付；2.此表供协议机构打印，一式两份，协议机构、工伤职工各一份。
病人（家属）签字：
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