诊所备案信息表及备案提交材料.pdfVIP

诊所备案信息表及备案提交材料--第1页

诊所备案信息表

备案编号：

诊所名称

诊所地址

设置单位名

称

设置单位资质证明名称

资质证明编号

姓名联系电话

设置人

身份证号

姓名联系电话

身份证号

诊所

法定代表人医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业类别执业范围

姓名联系电话

身份证号

诊所

医师资格证书编码

主要负责人

医师执业证书编码

执业类别执业范围

执业执业

其他医师姓名类别范围

（可另附页）

身份证号

诊所备案信息表及备案提交材料--第1页1

诊所备案信息表及备案提交材料--第2页

医师资格证书编码

医师执业证书编码

护士姓名专业身份证号执业证书编码

（可另附页）

执业证书编码

药学人员姓名专业身份证号（或其他资质证书

（可另附页）编码）

医技人员姓名专业身份证号资格证书编码

（可另附页）

所有制形式□全民□集体□股份制□私人□其他

经营性质□营利性□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）

□普通诊所□中医（综合）诊所

诊所类型□口腔诊所□中西医结合诊所

□医疗美容诊所

诊疗科目

服务方式

本人承诺所填报的