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职业健康检查委托协议

合同编号：

甲方（委托方）：

乙方（受托方）：

为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益，甲方根据《中华人

民共和国民法典》相关规定委托乙方对其员工进行职业健康检查，现双方就检查相关事宜达成本协议，协

议内容如下：

第一条委托内容

（一）委托项目：职业健康检查

（二）协议依据：《职业病防治法》《职业健康检查管理办法》《职业健康监护技术规范》GBZ188以及绵

阳市体检质控中心内控标准。

（三）职业健康检查项目、价格表：（详见附件一）

（四）职业健康检查地点：江油市第二人民医院综合楼一楼，地点在江油市三合镇聚慧路31号。

第二条受理资料

（一）按照《职业健康检查管理办法》的要求，甲方向乙方提供以下资料，且甲方应确保职业健康检查受

检者身份的真实性，因职业健康检查受检者身份不实造成的后果由甲方自行承担：

1.用人单位的基本情况；（详见附件二）

2.工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间等，其中，噪声作业须按

岗位标注噪声作业场所噪声8小时等效声级；（详见附件三）

3.由安监部门或者国家指定相关部门出具的工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料。

4.有关劳动保护的情况等资料

5.根据国家相关法规需要提供的其他相关资料

（二）甲方应于本协议签订前向乙方提供以上资料，因资料不实或者不完整所造成的相关后果由甲方自行

承担。

第三条甲方的权利

（一）甲方有权利确定《职业健康监护技术规范》GBZ188规定的必检项目以外的项目，向乙方了解职

业健康检查项目的临床检查意义。

（二）甲方有权利向乙方了解乙方用于职业健康检查的检查设备相关资料（品牌、型号、特殊优势）。

（三）甲方有权利指定甲方职业健康检查实施负责人。

（四）甲方有权利向乙方了解甲方受检者健康职业健康检查实施进度情况。

第四条甲方的义务

（一）甲方有义务在约定的职业健康检查的开始日期、结束日期和职业健康检查安排日（以下简称职

业健康检查时间）的十五个工作日前向乙方确认职业健康检查项目。

（二）甲方有义务在“职业健康检查时间”前五个工作日向乙方提供甲方参加职业健康检查受检者的

个人基本信息（信息内容包含：姓名、性别、二代身份证号、私人电话号码、婚姻状况、接害因素、岗位（或

工种）、接触时间）。

（三）甲方有义务指定甲方的职业健康检查实施负责人，该负责人为：联系电话：

（四）甲方有义务配合乙方实施职业健康检查安排，为确保乙方能为甲方提供高质量的职业健康检查

服务，甲方应对参加职业健康检查人员进行有效的组织和管理，协助和配合乙方开展职业健康检查工作。

（五）甲方有义务将乙方提供的职业健康检查前提示（详见附件四：职业健康检查注意事项）传达至

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每一位参加职业健康检查受检者。

（六）甲方有义务组织、安排、督促甲方参加职业健康检查受检者在规定的时间内进行职业健康检查。

（七）甲方在收到乙方提交的个体结论报告后，有义务保护职业健康检查受检者的个人健康状况隐私。

（八）甲方不得将本协议中的内容（包括价格、提供的增值服务项目）及在本协议履行过程中与乙方

达成的协议内容向任何第三方泄露，否则乙方有权追究甲方违约责任。

（九）甲方有义务在接到乙方报告领取通知后两个工作日内领取个体结论报告和总结报告，并按规定

将个体结论报告发放到受检者本人。

第五条乙方的权利

（一）乙方有权利向甲方索要甲方参加职业健康检查受检者的个人基本信息（信息内容包含：姓名、

性别、二代身份证号、私人电话号码、婚姻状况、接害因素、岗位（或工种）、接触时间）。

（二）乙方主检医师有权利拒绝甲方提出的不符合《职业健康监护技术规范》（GBZ188)和医学科学

的检查要求。

（三）乙方有权利要求甲方职业健康检查受检者按照乙方职业健康检查程序完成职