三基训练指南第3篇第7章 儿科重症监护技术.docxVIP

儿科重症监护技术

一、心血管系统监护

1.临床观察患儿意识状态、有无呼吸困难、面色、指(趾)颜色、皮肤色泽、皮肤毛细血管充盈时间、尿量、肝脏大小、心率、心律、心音强弱、有无奔马律等。

2.心电监护包括心电图、24小时心电图及连续动态心电[](Holter监测)等。心电图监测的目的在于及时发现心律紊乱、心动过速过缓、心脏停搏等。周围循环衰竭时，心电示波可基本正常，不能反映心脏功能。

3.动脉血压监护收缩压(SBP)由血容量及心肌收缩力决定。舒张压(DBP)反映流经动脉系统的血液流速和动脉壁弹性。

舒张压降低是血容量损失的一个标志。脉压为SBP与DBP之间的差值，代表每搏量与血容量。平均动脉压(MAP)是心脏各时相动脉系统的功能压，是组织灌注的指标。MAP一～SBP+D—BPX2/3或MAP—DBP+1／3脉压。

测量血压的方法有间接法与直接法两种。①间接法：普通血压计袖带测压法；多普勒超声血流仪测量法；电子血压表；无创指套动脉压测定仪。②直接法：属于有创监护，即在动脉内放置短导管直接测压，比间接法准确。常用测量部位为桡动脉，采用经皮穿刺放置动脉导管。示波器上可显示收缩压、舒张压、平均动脉压及压力波形。

4.中心静脉压(CVP)CVP主要反映右心室前负荷，即进人心的血量与心输出该血量的效率，对输血、输液治疗有指导作用。

正常值0．588~1．18kPa(6~12emil20，4．4～8．8mrnHg)。

5.肺动脉压(PAP)与肺动脉楔压(PAWP)的监测PAP、PAwP反映左房舒张压或左室充盈压，即代表左心前负荷。正常时，PAP收缩压为2．67kPa(20mmHg)，舒张压为1．33kPa(10mmHg)，平均为2．00kPa(15mmHg)。PAWP为2．40～2．67kPa(18～20mmHg)时，开始出现肺淤血。2．80～3．33kP“(21～25mmHg)时，提示轻至中度肺淤血；3．47～4．OOkPa(26～30mmt-Ig)时，提示中至重度肺淤血；4．00kPa(30mmttg)，则提示存在肺水肿(监测PAP与PAWP需使用Swan—Ganz导管)。

6．心血管超声监测超声心动图能显示心脏各部位的结构与功能状态。通过测定舒张末期与收缩末期左心室内径变化，计算出每搏量，再乘以心率，即为心排血量。

二、呼吸系统监护

1．使用人工呼吸机患儿的监护

(1)观察病情：呼吸情况；循环情况；呼吸机相关疾病的监测：应用呼吸机常见的并发症是肺炎。在机械通气时，尽量使用较低的通气压力及潮气量，较低吸入氧浓度达到可允许的血气结果，以减少氧中毒发生。尤其对早产儿及新生儿，更应尽量避免应用高浓度氧。

(2)呼吸机运转情况：呼吸机报警装置的关键部分是压力监测。除及时检查机器部件接头有无松脱漏气、管道有无受压弯曲等，还应了解吸入气的加湿、湿化效果。吸入气以温度30～35℃、相对湿度100％为宜。

2．吸人氧浓度(FiO。)监测FiO：=1．0及O．6时，持续吸入时间应分别小于6小时及24小时。

3．血气分析。

4．用心肺监测仪监测呼吸性能良好的心肺监测仪可对插管患儿呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、呼气末C0z分压、气道阻力、肺顺应性等进行监测。

5．经皮氧分压监测(’IcPO。)为非创伤性监测方法。可连续观察血‘PaO。变化，TcPO。与PaO。有明显相关性。其相关系数≥0．9(通常为0．97～O．99)。

6．经皮测C02分压监测(TcPCO。)属非创伤性监测方法。

能反映病情变化动态，指导用药及调整呼吸机参数。其相关系数为0．8～0．95。一般温度每上升1℃，可使TcPCO。提高4．5％。

7．经皮血氧饱和度(TcSO：)是非创伤性监测方法。TcSO。系利用脉搏血氧测定仪，探头可为指套形、夹子(夹于耳垂)或扁平样(贴在前额)，TcSOz较TcPO：准确。TcSO。保持在90％～95％为宜。Tc—SOz与P02相关系数为0．57或0．86。TcSO：与TcP02相关系数为0．55。

三、神经系统监护

1．临床观察是最重要的监测手段。检查项目：意识状态、姿势、有无不自主运动、肌力、肌张力、深浅反射、病理反射、眼底、瞳孔、呼吸及其他生命体征。

2．改良Glasgow评分。

3．监测颅压方法①腰穿测脑脊液压力，压力0．98～1．47kPa(100～150mmH20)，应考虑存在颅高压；1．96kPa(200mmHzO)，可确诊。若压力2．94kPa(300mmH20)，属颅高压危象，应专人守护，积极